Evénement indésirable dans un service de radiothérapie : plusieurs expositions à des rayonnements ionisants à titres diagnostique et thérapeutique chez une patiente dont la grossesse était méconnue : analyse des faits et mesures préventives.

Incident in a radiotherapy service: recurrent exposures to ionizing radiations during diagnosis and treatment for a breast cancer patient whose pregnancy was ignored by multidisciplinary staff: analysis and preventive measures in the service.

J Vanderick (1), S Cucciaro (1), V Baart (1), G Cusumano (2), P Coucke (1)
(1) Service de Radiothérapie
(2) Sénologie
CHU de Liège, Boulevard du Sart Tilman, B35
4000 LIEGE - BELGIQUE

Radiothérapie et grossesse

Radiotherapy and pregnancy

Une patiente de 41 ans bénéficie d’une radiothérapie classique post-opératoire pour une néoplasie du sein gauche T1 N0 M0 de mai 2017 à juin 2017. Lors de la première consultation post-radiothérapie, en juillet 2017, la patiente n'est pas très bien et l'examen clinique révèle la présence d'une masse abdominale péri ombilicale suspecte pour laquelle le radiothérapeute prescrit un scanner abdominal réalisé le 11 juillet 2017. Contre toute attente, découverte d'une grossesse de 24 semaines chez une patiente asymptomatique et qui l'ignorait totalement.
La grossesse a débuté fin janvier 2017, avant tout diagnostic de néoplasie mammaire et la grossesse en cours lors de la réalisation de tout le bilan (mammographies X2, IRM mammaire, scintigraphie osseuse, ganglion sentinelle), pendant le traitement chirurgical, la radiothérapie et le début de l’hormonothérapie par anti-estrogènes.
Aucun des médecins n'a soupçonné une grossesse existante tout au long du décours diagnostique et thérapeutique (3 radiologues, 1 nucléariste, le chirurgien, le radiothérapeute, tout le personnel technique de radiologie, médecine nucléaire, radiothérapie).
Lors de la première consultation, le radiothérapeute a noté : un enfant : une grossesse sur FIV et échec de toutes les autres tentatives, abandon de la technique, Impossibilité de grossesse ultérieure retenue par la gynécologue et statut de pré-ménopause d’après le médecin traitant.
La patiente ignorait sa grossesse et ne présentait aucun symptôme ni changement morphologique jusqu'à la 24e semaine à l’exception d’une prise de poids de 2 kg en 5 mois.
Le fœtus était donc présent dans la salle de simulation et de traitement durant tout le traitement de radiothérapie du sein.
L’agence Fédérale de Contrôle Nucléaire Belge a été avertie de l’incident et a exigé une analyse de l’événement et ses conséquences : Un bilan complémentaire aussitôt effectué sous forme d’une échographie morphologique du fœtus ainsi qu'une ponction amniotique, n’ont rien révélé d’anormal : caryotype normal, sans trisomie. Bébé de sexe féminin. Les tests génétiques n'ont rien révélé de particulier. L’échographie morphologique est normale.
Les parents ont décidé de laisser poursuivre la grossesse normalement car ils souhaitaient un deuxième enfant depuis longtemps. Le bébé est né à terme de manière naturelle avec un poids de 3.4 kg, un APGAR de 9 et poursuit son développement physiologique.
Les examens et traitements oncologiques dont le radiothérapeute a retrouvé la trace pour cette patient enceinte :
1. Mammographie bilatérale et échotomographie.
2. IRM seins
3. Scintigraphie osseuse corps entier + tomographie.
4. Échographie abdominale (n'a pas vu la grossesse estimable à 6 semaines)
5. Recherche du ganglion sentinelle au Tc99m.
6. Radiothérapie post-opératoire : 15 X 2.67 Gy sein gauche (IMRT 6 MV) + boost 5 X 2 Gy – (IMRT 6 MV). 11 CBCT ont été réalisés sur table.
7. Scanner abdominal complet avec contraste (réalisation du diagnostic de grossesse).

Une analyse complète de la situation a amené à prendre certaines mesures préventives face à de jeunes patientes devant bénéficier de radiothérapie :
Placement d’affiches informatives en salle d’attente comme en radiologie ou en médecine nucléaire et sensibilisation de l’ensemble du personnel médical et paramédical :
Interrogatoire médical systématique à la première consultation sur le statut hormonal et la contraception en cours. En cas de doute, réalisation systématique d’un dosage sanguin de B HCG par le médecin avant la prise en traitement. Rappel au médecin prescripteur dans sa check list de mise en traitement que le statut de grossesse a été vérifié. Re-interrogation de la patiente par le personnel technique avant la simulation et avant la première séance.

Parmi les mesures non retenues :
- Achat de boucliers de protection de l’abdomen destinés à diminuer l’irradiation du fœtus en cas d’irradiation thoracique, tête & cou ou cérébrale.
- Réalisation systématique d’un test BHCG chez toutes les patientes non ménopausées avant radiothérapie.