Reconstruction mammaire immédiate par expandeur remplacé par transfert graisseux sous contrôle échographique.

Immediate breast reconstruction with expander replaced by fat transfer under ultrasound guidance.

B Elhabachi (1), M Boukacem (1).
(1) service de chirurgie générale unité de sénologie, CHU Dr Hassani A.E.K 22000, Sidi Bel Abbés, Algérie

Reconstruction immédiate, lipomodelage, échographie per opératoire.

Immediat breast reconstruction, lipofilling, intraoperative ultrasound.

Contexte:
La reconstruction mammaire immédiate (RMI) donne de meilleurs résultats esthétiques que la reconstruction différée. Les indications de la RMI ont diminué du fait des effets délétères de la radiothérapie externe dont les indications se sont élargies. La RMI est justifiées dans le cas de CCIS ou de mastectomie pour une petite lésion.

Objectif :
Nous évaluons le lipomodelage secondaire sur expandeur rétro musculaire, dégonflé progressivement et le volume remplacé par l’apport de graisse sous contrôle échographique afin d’assurer une bonne répartition 3 D de la graisse sans traumatiser le matériel prothétique.

Patientes et méthodes :
Cinq patientes opérées pour un CCIS ont bénéficié d’une RMI selon cette stratégie. Après mastectomie épargnant l’étui cutané, emportant la PAM et analyse du ganglion sentinelle, la pièce d’exérèse est pesée. Un expandeur est mis dans une loge rétro musculaire après décollement des grands pectoral et dentelé. Il sera suffisamment gonflé au sérum physiologique mais sans tension. Après deux mois nous procédons au transfert de graisse selon la technique d’E Delay (1). Ce transfert se fait après soustraction de 100 à150 cc de sérum en moyenne par séance. Il sera assuré sous contrôle échographique utilisant une sonde à haute fréquence. Il est facile de suivre l’injection de la graisse qui doit se faire lentement, d’une façon homogène et de la profondeur à la superficie (2). L’injection se fera directement dans le muscle et autour de la prothèse sans risque de rupture. Nous injectons sous guidage l’espace sous cutané ainsi que le périmètre de la chambre d’injection. L’expandeur sera retiré via une courte incision lors de la dernière séance. Pour faciliter le repérage de celui-ci et limiter les dissections nous le gonflons légèrement. La loge restante est petite, elle sera lavée et un drainage aspiratif de 24 à 48 H est assuré.

Résultats :
Nous avons eu besoin de 3 séances en moyenne pour obtenir un volume convenable et acceptable pour la patiente.Le transfert se fait progressivement. En moyenne 150 cc lors de la première séance ; 250 cc et 350 cc lors de la deuxième et troisième séance. Chez 2 patientes nous avons eu besoin de 5 séances de lipomodelage. Chez 3 patientes nous avons procédé à une réduction controlatérale afin de limiter les anesthésies générales.

Discussion :
Nous cherchons les avantages de la reconstruction immédiate en mettant en place un expandeur, ceux d’une chirurgie mini invasive en évitant la chirurgie des lambeaux et celui d’une reconstruction autologue par le transfert de graisse. Le contrôle par échographie per opératoire (sonde de 13 à 18Mhz) nous a permis une répartition homogène de la graisse sans risque pour la prothèse.

Conclusion:
La RMI par expandeur et différé par lipomodelage permet d’obtenir un excellent résultat esthétique. Le contrôle échographique de l’injection de graisse est très utile notamment pour les équipes peux entrainées afin d’éviter des pertes de greffon par imperfection technique. La vitesse d’injection et de retrait de la canule est sous contrôle de la vue. Au vue de ces résultats nous étudions cette procédure en reconstruction secondaire.

Bibliographie :
1. Delay E, Garson S, Tousson G, and Sinna R. (2009). Fat Injection to the Breast: Technique, Results, and Indications Based on 880 Procedures Over 10 Years. Aesthet Surg J ; 29:360-378.
2. Delay E, Guerid S. (2015). The Role of Fat Grafting in Breast Reconstruction. Clin Plastic Surg 42: 315–323