PERSONNALISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES FEMMES MUTEES - CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE DES FEMMES PORTEUSES D'UNE MUTATION BRCA1 BRCA2 : RECOMMANDATIONS FRANCAISES

Krishna B. CLOUGH, Institut du sein, Paris, France
pour le groupe « femmes à risque » de l’InCA

Mutation BRCA1 BRCA 2, Chirurgie prophylactique, surveillance

L’Institut National du Cancer a édité en 2009 des recommandations portant sur la prise en charge des patientes porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2, ou a fort risque de mutation sans que celle-ci ait pu être identifiée. Ces recommandations font actuellement l’objet d’une révision et vont être actualisées courant 2015. Dans leur version actuelle, elles stipulent que :

A. CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE MAMMAIRE (CHEZ UNE PATIENTE INDEMNE)
RECOMMANDATIONS
Malgré son caractère mutilant, la mastectomie bilatérale prophylactique reste la mesure la plus efficace de prévention du risque de cancer du sein chez une femme indemne porteuse d’une mutation BRCA1/2. Elle fait partie des options de prise en charge devant être discutées, les autres options étant la surveillance mammaire, l’ovariectomie et les
traitements médicaux dans le cadre d’essais.

1 . Mastectomie bilatérale prophylactique
Les indications
la mastectomie bilatérale prophylactique peut être envisagée sur demande de la patiente qui a été correctement informée. Tout geste de mastectomie prophylactique doit être discuté après concertation du chirurgien et de l’oncogénéticien impliqués dans la prise en charge de la patiente. Une consultation avec un psychologue doit systématiquement être proposée à la patiente. On veillera à ce qu’une période de réflexion pour la patiente soit respectée.
Bilan avant chirurgie prophylactique
Une IRM mammaire est recommandée avant la chirurgie préventive mammaire. Il n’est
cependant pas utile de la refaire si elle date de moins de 4 à 6 mois .
Dans le cas où l’IRM est positive, il est recommandé de réaliser si possible une biopsie sous
IRM. Une échographie ciblée suivie d’une biopsie (en cas de lésion retrouvée) peut être une
alternative. La procédure de prélèvement du ganglion sentinelle n’est pas indiquée lors d’une chirurgie préventive mammaire si l’IRM est normale .
Techniques chirurgicales
La mastectomie bilatérale prophylactique peut se faire selon trois techniques :
- mastectomie avec résection de peau et de la PAM ;
- mastectomie avec conservation de l’étui cutané ;
- mastectomie avec conservation de l’étui cutané et de la PAM.
Pour faire le choix de la technique chirurgicale, la patiente devra être informée au préalable :
- du risque résiduel de cancer après mastectomie bilatérale prophylactique, vraisemblablement très faible, mais qu’on ne peut pas exclure en particulier en cas de préservation cutanée et surtout de la PAM ;
- que les résultats esthétiques varient selon le type de mastectomie envisagé : les
mastectomies avec conservation de l’étui cutané donnent de meilleurs résultats que les mastectomies conventionnelles et les mastectomies préservant la PAM donnent de meilleurs résultats que celles ne conservant que l’étui ;
-qu’aucun bénéfice fonctionnel (sensibilité, facilité d’intégration de la reconstruction
au schéma corporel, etc.) n’a été clairement démontré pour un type de mastectomie
par rapport à un autre.

2. Reconstruction mammaire
La décision d’une reconstruction doit relever du choix de la patiente après exposé des différentes possibilités (reconstruction ou pas, immédiate ou différée, les différentes techniques de reconstruction) . La reconstruction par lambeau libre peut être un choix technique retenu, notamment pour des patientes ayant une exigence esthétique très importante et/ou refusant la perspective de corps étrangers prothétiques. Si cette option intéresse ou est retenue par la patiente, il faut alors savoir la référer, au moins pour avis, aux (rares) équipes spécialisées qui réalisent actuellement ce type de chirurgie

3. Surveillance après mastectomie bilatérale prophylactique
Après la reconstruction, il est recommandé de proposer une surveillance clinique, avec inspection et palpation des sites mammaires selon un rythme annuel ou biennal . Aucune imagerie systématique n’est recommandée.

4. Conduite à tenir en l’absence de mastectomie prophylactique

4.1 Surveillance mammaire en l’absence de mastectomie bilatérale prophylactique
Pour les femmes qui ne choisissent pas la chirurgie prophylactique mammaire, l’examen de surveillance mammaire de référence est l’IRM avec injection de gadolinium, associée à une
mammographie/échographie à un rythme annuel (les examens sont ciblés en cas de prise de
contraste suspecte (ACR3 ou plus) . Le risque de rappel ou de faux positif, en particulier avec l’IRM doit être signalé avant l’examen. Ce bilan est recommandé à partir de l’âge de 30 ans ou plus tôt en cas de formes très précoces dans la famille .

4.2 Ovariectomie prophylactique
L’ovariectomie est un moyen de réduire le risque de cancer du sein chez la femme indemne porteuse d’une mutation BRCA1/2 et doit être présentée comme une option lors des discussions . L’âge moyen à partir duquel l’ovariectomie est généralement recommandée est de 40 ans et après accomplissement des projets de grossesse.
Cet âge peut être modulé par le type de prédisposition (le risque lié à BRCA2 étant plus faible et plus tardif), la présence de cancers ovariens et leur âge de survenue dans la famille, un antécédent personnel de cancer du sein ayant induit une ménopause précoce. L’information nécessite une discussion sur les risques, le degré de protection mammaire et ovarien, les symptômes de la ménopause et leur possibilité de prise en charge (THS de courte durée).
Il n’y a pas de contre-indication au traitement de substitution après chirurgie ovarienne chez
les femmes non ménopausées lorsqu’il y a des symptômes liés à la castration.
Il convient d’informer les patientes que le traitement substitutif pourrait réduire le bénéfice attendu de l’annexectomie, en particulier pour les traitements au long cours . Le traitement hormonal après 50 ans n’est pas recommandé, il peut être discuté au cas par cas en présence de symptômes invalidants. Quel que soit l’âge, on recommande un traitement aux doses minimales qui permettent le soulagement des symptômes .

5. Autres traitements
La prescription d'un traitement médical à visée préventive ne peut être faite en France pour

l’instant que dans le cadre d'un protocole évaluatif. Il n’y a pas lieu actuellement de contre-indiquer l’utilisation de la pilule contraceptive chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2 . Les patientes doivent être informées des bénéfices probables de la contraception orale sur la réduction du risque de cancer de l’ovaire.



A. CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE OVARIENNE

Patiente avec mutation BRCA1/2 identifiée

1. Aucune stratégie de surveillance efficace ne peut être recommandée en l’absence de

chirurgie prophylactique

2. L’annexectomie bilatérale est recommandée chez les femmes porteuses d’une mutation

BRCA1/2. L’âge de l’intervention se discute généralement après 40 ans avec la

patiente, en concertation avec le chirurgien et l’oncogénéticien impliqués dans sa prise en

charge. Il est modulé en fonction de la demande de la patiente et du gène en cause .

En attendant que l’annexectomie soit réalisée, une contraception orale (hors contre-indication) doit être discutée

3. Après chirurgie prophylactique ovarienne, il n’y a pas lieu de proposer une surveillance

gynécologique particulière).



Patiente sans mutation BRCA1/2 identifiée

4. Pour les femmes appartenant à des familles sein-ovaire, l’attitude est la même que pour

les femmes porteuses d’une mutation, à discuter au cas par cas.

Pour les familles sein seul, l’annexectomie n’est pas recommandée