Femmes à risque élevé et dépistage organisé

High risk women and breast cancer screening

C Allioux (1)
F Arnold (2)
CP Gautier (3)
MC Scandola (4)
P Soler-Michel (5)
(1) Structure de gestion du dépistage des cancers de Loire-Atlantique
(2) Structure de gestion du dépistage des cancers de la Marne
(3) Structure de gestion du dépistage des cancers du Vaucluse
(4) Structure de gestion du dépistage des cancers de la Haute-Marne
(5) Structure de gestion du dépistage des cancers du Rhône

Femmes à risque aggravé
Dépistage organisé
Cancer du sein

High risk women
Screening
Breast cancer

Introduction
Le programme de dépistage organisé (DO) du cancer du sein s’adresse aux femmes de 50 à 74 ans à risque moyen. Pour celles ayant un risque aggravé, le cahier des charges national stipule que "l’on pourra exceptionnellement inclure les femmes ayant été traitées pour un cancer du sein ou ayant des facteurs de risque qui ne bénéficient d’aucun suivi ou surveillance spécifique ».
Le présent travail décrit l’attitude des structures de gestion (SG) vis-à-vis des patientes à risque aggravé et analyse les résultats du DO les concernant.
Matériel et méthode
L’étude porte sur les années 2014-2015 et comprend deux volets, l’un qualitatif, l’autre quantitatif.
La sollicitation des médecins coordinateurs du réseau ACORDE a permis le recueil des résultats de 70 départements - soit une excellente mobilisation - et l’analyse de plus de 3,3 millions de femmes dépistées.
Résultats
1) Enquête qualitative
A - En cas d’antécédent (ATCD) personnel de cancer du sein
73% des SG excluent la patiente du DO pour une période variable (souvent 5 à 10 ans). Six SG adressent à la patiente et/ou au médecin traitant un courrier les informant de cette exclusion.
Si un examen de DO est réalisé, la majorité des SG (près de 91%) traite le dossier selon la procédure normale, avec deuxième lecture (L2). La moitié d’entre elles adapte un courrier de résultat particulier pour la patiente et/ou son médecin. Un département module son attitude en fonction de l’ancienneté du diagnostic. Seules 7 SG refusent l’examen et le passage en L2 ; elles avertissent le radiologue puis excluent la femme.
B – En cas d’ATCD familiaux (cancers du sein et/ou ovaire)
97% des SG n’excluent pas les patientes du programme. Leur mammographie passe en L2, sans courrier spécifique de résultat dans 74% des cas.
C – Pour les deux catégories de patientes avec ATCD (personnel ou familiaux)
Quand le radiologue 1er lecteur précise qu’un suivi particulier est nécessaire, 46% des SG personnalisent le courrier adressé au médecin.
47% des SG ne donnent aucune consigne aux radiologues premiers lecteurs. Les autres rappellent les indications spécifiques du cahier des charges ou mentionnent que l’inclusion dans le DO est possible 1 année sur 2. Dix SG ont des attitudes autres, avec exclusion définitive du programme ou orientation des femmes vers une consultation spécifique.
Lors de la 2ème lecture, 18% des SG signalent une vigilance accrue du radiologue second lecteur.
En conclusion, il est important de souligner que les SG ont des attitudes très semblables et adaptées aux pratiques médicales. Il est à noter qu’aucune CPAM ne transmet à la SG des informations spécifiques permettant de repérer les femmes à risque.
2) Enquête quantitative
L’analyse porte sur 4 catégories de femmes en sur-risque (FSR) : antécédent personnel de cancer du sein (AP) ; 1 ATCD familial du 1er degré (AF1) ; plusieurs ATCD familiaux (sein et/ou ovaire = AF+) ; ATCD personnel de lésion avec atypie (ATY) repérée dans le DO.
Les résultats de 60 départements sont exploitables, soit 3 337 010 dépistages. Les critères étudiés sont les résultats de 1ère et 2ème lectures (L1 et L2), le taux de détection, la proportion de cancers en L2 et les principaux facteurs de bon pronostic (T1ab et absence d’atteinte ganglionnaire (N-)).
La proportion des femmes en sur-risque atteint 16,5% des personnes dépistées. Ce sont en majorité des femmes avec 1 ATCD familial du 1er degré. Mais ce groupe présente un niveau de risque variable, l’âge de survenue du cas n’étant pas recueilli.
Comparées à la population totale, les FSR ont plus fréquemment une anomalie repérée en L1. L’effet est moindre en L2, sauf pour le groupe ATY.
Plus élevé pour AP et ATY, le taux de détection est augmenté chez toutes les FSR (1 à 1,89% vs 0,75%). Le sur-risque s’exprime aussi par leur répartition au sein des cancers.
La proportion de cancers détectés par L2 est supérieure dans le groupe ATY (10,2% vs 5,7 à 6,7%).
La part des cancers infiltrants de bon pronostic (T1ab et N-) est supérieure aux références souhaitées (>25% et >75%) sauf pour les N- des ATY (72,8%). Les niveaux très hauts chez les femmes avec ATCD personnel (respectivement 41% et 97%) suggèrent qu’elles bénéficient d’un suivi adapté (annuel) permettant une détection précoce de la récidive.
Concernant l’effet de l’âge, on observe que le taux de détection des 4 groupes s’accroit jusqu’à 74 ans, comme dans la population globale. Les FSR, malgré l’imprécision et l’hétérogénéité du sur-risque, représentent une part importante des cancers dépistés (environ 20 % des 50-54 ans à 26 % des 70-74 ans) et supérieure à leur répartition dans la population cible (environ 14,7 % des 50-54 ans à 18,5 % des 70-74 ans).
Les critères d’analyse sont tous plus péjoratifs dans la catégorie ATY.
Nous n’avons pu étudier l’impact d’une mammographie intermédiaire, cette donnée n’étant pas disponible dans les bases.
Conclusion
Dans notre étude, une proportion notable de femmes à risque aggravé - estimée à 16,5 % - participe au programme de dépistage organisé. S’agit-il d’une intégration ponctuelle en DO dans le cadre d’un suivi annuel ? L’augmentation du risque est attestée par les taux de détection plus élevés et apparaît plus importante chez les patientes avec antécédent d’atypie ; l’effectif probablement sous-estimé de cette catégorie incite à la prudence quant aux conclusions et soulève une question : sont-elles bien suivies annuellement les 10 premières années, comme le recommandent les bonnes pratiques ?
En l’absence de consignes nationales récentes, les SG prennent en charge de manière homogène les populations en sur-risque et suivent les recommandations spécifiques. De nouvelles missions pourraient être attribuées aux SG, leur permettant d’orienter les femmes en sur-risque vers un dépistage adapté. Mais la réorganisation régionale du dispositif des programmes de dépistage actuellement en cours modifiera peut-être ces perspectives.

Une proportion notable de femmes en sur-risque participe néanmoins au programme de dépistage organisé. Elles sont prises en charge par les SG dans le respect des recommandations spécifiques. Les taux de détection sont plus élevés que la moyenne mais la proportion de tumeurs de bon pronostic est importante.