Le muscle pectoro-axillaire : un trublion anatomique à l’heure de la désescalade

Axillopectoral muscle : an anatomic variation disturbing lymph node dissection

G Le Bouëdec (1), M Beguinot (1), E Perbet (1), C Bourgin (1), C Pomel (1)
(1) Service de Chirurgie, Centre JEAN PERRIN, 58 rue Montalembert, 63000 CLERMONT-FERRAND, FRANCE

Muscle pectoro-axillaire, lymphadénectomie, cancer du sein

Axillopectoral muscle, lymph node dissection, breast cancer

Le muscle pectoro-axillaire constitue la principale variation anatomique des parois de la région axillaire. Ce faisceau musculo-tendineux sous-aponévrotique surnuméraire de dimensions variables a une forme triangulaire : base détachée du bord antérieur du grand dorsal, sommet fixé sur le tendon du grand pectoral, plus rarement sur le petit pectoral ou le coraco-brachial. Cette anomalie décrite par A. RAMSAY (1852) répond à de nombreux synonymes : « arcus axillaris », « arc axillaire (musculaire) », « faisceau axillo-pectoral », « muscle pectoro-axillaire » - et à un éponyme abusif « arc axillaire de Langer » (1846) lancé par L. TESTUT puis reproché par G. PATURET préférant tout simplement la terminologie « muscle axillaire ». L’intrusion du muscle pectoro-axillaire venant croiser le bord antérieur des vaisseaux axillaires induit des difficultés d’exposition, de repérage et de dissection lors des lymphadénectomies.
Nous enregistrons de manière prospective depuis 1987 la présence du muscle pectoro-axillaire au cours des explorations ganglionnaires pour cancer du sein (1). Nous rapportons ici l’incidence et les conséquences de ce muscle très inconstant, déroutant, considéré comme une anomalie du développement du muscle grand dorsal et qui, dixit Paul TILLAUX, est « susceptible de jeter quelque trouble dans l’esprit de l’opérateur non prévenu ».
Entre 2000 et 2015, depuis l’utilisation de la technique du ganglion sentinelle, nous avons noté 89 muscles pectoro-axillaires sur 5 695 dissections axillaires soit une incidence globale de 1,55 %. Nous avons distingué une incidence de 1,15 % (48/4175) lors des recherches du ganglion sentinelle par méthode isotopique et une incidence de 2,7 % (41/1520) lors des curages axillaires complets. 49 cas du côté gauche (55 %), 40 cas du côté droit (45 %), 2 cas bilatéraux.
Notés par l’anatomiste, les muscles pectoro-axillaires rudimentaires apicaux ou marginaux, passent inaperçus du chirurgien, a fortiori lors de la technique sentinelle mini-invasive où la voie d’abord est plus exigüe. Ainsi dans la littérature (2,3), on oppose une fréquence allant de 4 à 10 % dans les séries cadavériques et de 0,25 % à 6 % dans les séries chirurgicales. On peut ajouter les données radiologiques (IRM de l’épaule) avec des taux de visualisation du muscle pectoro-axillaire dans 6 % à 8 % des cas (4).
Conséquences chirurgicales :
- La réclinaison du muscle pectoro-axillaire augmente le traumatisme des rameaux nerveux d’origine intercostale, surtout de l’anastomose intercostobrachiale « de Hyrtl » responsable de douleurs séquellaires de déafférentation.
- Après identification certaine il vaut mieux sectionner ce muscle surnuméraire à l’aplomb de la veine axillaire, récupérer le corps charnu pour le transposer contre le muscle grand dentelé et obtenir de la sorte un capitonnage adhoc du creux axillaire, moyen de prévention des lymphocèles.
- Le respect du muscle pectoro-axillaire, responsable de compression vasculaire intermittente pourrait favoriser le lymphœdème du membre supérieur, en particulier dans les circonstances de recouvrement ou de reconstruction par lambeau myocutané de grand dorsal.

Conclusion :
La méconnaissance du muscle pectoro-axillaire augmente les risques de complication des lymphadénectomies, d’autant que les ganglions sentinelles sont souvent situés derrière ce muscle (dans plus de 50 % des cas dans notre expérience), qui constitue un écran, un obstacle anatomique à la désescalade.

1) LE BOUËDEC G, DAUPLAT J, GUILLOT M, VANNEUVILLE G, (1993) Le muscle pectoro-axillaire J. Chir. 2 : 66-69.
2) RIGWAY PF, COLLINS AM, Mc CREADY DR (2011) The surgical importance of an axillary arch in sentinel node biopsy, Surg. Radiol. Anat., 33 : 147-149.
3) HARANLIK H, FATHALIZHDEH A, ILHAN B. SERIN K, KURUL S. (2013) Axillary Arch Affect Axillary Lymphadenectomy, Breast Care , 8 : 424-27.
4) GUY MS, SANDHU SK, GOUDY JM et al. (2011) MRI of the Axillary Arch Muscle : Prévalence, Anatomic Relations, and Potential Consequences, Am. J Roent. 196 : 52-57.