Reconstruction mammaire immédiate en un seul temps par prothèse et couverture musculaire totale : 500 cas consécutifs

The Single Stage Total Submuscular Implant in 500 immediate breast reconstructions

JC Millochau (1), C Nos (1), F Abed (1), I Meredith (1), I Sarfati (1), KB Clough (1)
(1) L'Institut du sein Paris, Paris Breast Center, 9 avenue Mac Mahon, 75017 Paris, France

Couverture musculaire totale, implant, reconstruction mammaire immédiate

Total submuscular coverage, implant, immediate breast reconstruction

Contexte :
Historiquement la reconstruction mammaire immédiate reposait sur une stratégie en deux temps : mastectomie avec expander puis pose d’implant. L’introduction des matrices dermiques acellulaires (MDA) devrait conduire à une augmentation du taux de reconstruction mammaire immédiate (RMI). L’existence de contre-indications à leur utilisation mais aussi les contraintes financières de certains pays, dont la France, en limite la diffusion. En l’absence de MDA, la RMI par prothèse avec couverture musculaire totale est à l’Institut du Sein Paris la technique de première intention.
Les inconvénients rapportés de cette technique sont le manque de projection, le manque de définition du sillon sous-mammaire et une limitation des volumes reconstruits. Cette technique est peu rapportée dans la littérature.

Objectif :
Nous avons analysé 500 cas consécutifs de RMI par prothèse avec couverture musculaire totale, en détaillant les complications et les taux de retard au traitement postopératoire .

Methodes :
A l’Institut du Sein Paris nous avons réalisé 500 RMI avec couverture musculaire totale entre janvier 2011 et juin 2017. La plaque aréolo mamelonnaire fut conservée à chaque fois que les données carcinologiques le permettaient. Après réalisation de la mastectomie et du geste axillaire la loge rétromusculaire était constituée en soulevant 4 muscles: grand pectoral, petit pectoral, grand dentelé puis oblique externe. Les muscles étaient levés en continuité afin de former une loge étanche. La projection était obtenue après section des attaches musculaires de 3h à 9h (sein gauche), la continuité musculaire étant conservée, pour le muscle pectoral à 5 mm de la ligne médiane et pour l’oblique externe jusqu’au fascia. Si nécessaire, un néo-sillon par des points séparés de vicryl peut être réalisé.

Résultats
500 RMI ont été réalisées, bilatérales pour 72 patientes (N=144), unilatérales pour 356 patientes. Dans 65% des cas l’indication de mastectomie était cancérologique et dans 35 % des cas prophylactique. Le suivi médian était de 19,3 mois (de 1 à 84 mois). Le poids moyen de la mastectomie était de 300g (40-1000) . Une reconstruction par prothèse a été réalisée dans 344 cas (87%) , par expander dans 66 cas (13%). Le volume moyen des prothèses était de 315cc (de 100 à 600cc).
Le taux global de complications immédiates et tardives était de 16% (nécrose partielle de l’aréole, souffrance cutanée et infection). Le taux d’explantation précoce de prothèse (moins de 2 mois) était de 1,2%.

Discussion
La technique de RMI par prothèse et couverture musculaire totale permet de reconstruire des seins moyen à volumineux (300 à 600cc). La confection de la loge comme sus-décrite permet d’obtenir une bonne projection et une bonne définition du sillon. Cette technique est parfaitement adaptée aux patientes aux volumes moyens (bonnet B-C) avec peu de ptose.
Une méta-analyse portant sur la reconstruction avec matrice a retrouvé un taux d’explantation très variable qui varie entre 1,5 et 19%, le nôtre est de 1,2%

Conclusion
La technique de RMI par couverture musculaire totale est une technique extrêmement sure, qui permet une reconstruction mammaire immédiate en un seul temps, sans retard au traitement postopératoire et avec des résultats esthétiques très satisfaisants.