Métastases osseuses vertébrales : chirurgie ouverte ? irradiation ? traitement in situ ?

Spine bone metastases : open surgery ? radiotherapy ? other local treatment ?

Carole Massabeau
Oncologie-Radiothérapie
Institut Universitaire du Cancer Toulouse - Oncopole
1 avenue Irène Joliot-Curie
31059 TOULOUSE Cedex 9

Métastases vertébrales osseuses; Oligométastases; Stéréotaxie

Spine metastases; oligometastases; stereotatic radiotherapy

Les moyens thérapeutiques sont conditionnés par le plateau technique à disposition, mais reposent dans tous les cas sur une approche multidisciplinaire faisant intervenir oncologues médicaux, radiothérapeutes, chirurgiens et radiologues. La situation clinique la plus fréquemment rencontrée est la douleur devenue réfractaire au traitement médical. L’irradiation est souvent le moyen le plus simple, 1 seule séance de 8 Gy ayant un effet antalgique reconnu dans environ 70-80 % des cas. Les taux de ré-irradiation (20 vs 8%) et de fractures secondaires (3 vs 1.6%) sont cependant plus élevés après irradiation en dose unique qu’en irradiation plurifractionnée (30 Gy en 10 séances, 20 ou 24 Gy en 5 à 6 séances) (1). Ceci justifie un fractionnement de la dose pour les métastases « compliquées » (i.e. avec compression neurologique, ou instabilité ou extension aux parties molles). Cette irradiation dont l’objectif est antalgique peut être précédée ou suivie d’un geste de cimentoplastie percutanée voire de kyphoplastie. Ces traitements locaux peu invasifs visent à soulager rapidement, à consolider grâce à l’injection de ciment et à restaurer le volume d’une vertèbre tassée ou lysée pour la kyphoplastie. L’effet antalgique est obtenu rapidement (dans les 24-48h) ce qui confère un avantage certain pour les métastases hyperalgiques, l’effet de l’irradiation nécessitant quant à lui un délai de 15 jours à 3 semaines. Outre la prise en charge de la douleur, l’instabilité rachidienne est problématique car engageant le pronostic fonctionnel. Le score d’instabilité (SINS) permet ainsi d’évaluer quantitativement l’instabilité, outil précieux pour les cliniciens en charge de ces patients (2). Une radiothérapie à visée consolidatrice doit idéalement être associée (10–12 fractions × 3 Gy ou 5 x 4 Gy) (niveau d’évidence 2b), dont l’effet est potentialisé par les traitements par biphosphonates. Une autre situation clinique à individualiser est l’oligométastase. Pour les patients présentant des métastases osseuses exclusives, et a fortiori si le nombre de métastases osseuses est limitée (jusqu’à 5), la survie souvent prolongée justifie une attitude locale « agressive » afin de contrôler la maladie localement, retarder son évolution et peut-être en modifier le pronostic. L’intensification thérapeutique signifie en radiothérapie l’augmentation des doses d’irradiation (doses ablatives>50 Gy), rendue possible grâce aux progrès techniques, qui permettent de délivrer de fortes doses d’irradiation à une cible située proche de structures critiques comme la moelle épinière. Ces techniques sophistiquées sont essentiellement représentées par la radiothérapie stéréotaxique indiquée plutôt dans les petits volumes tumoraux et l‘irradiation conformationnelle par modulation d’intensité (RCMI) en cas de plus grands volumes à irradier. Pour la stéréotaxie, plusieurs études de cohortes et de phase II (3-4) rapportent d’excellent taux de contrôle local (environ 90%) avec un effet antalgique prolongé, des complications neurologiques rares, mais un risque de tassement vertébral secondaire assez élevé (20-30%). L’intégration des traitements locaux des métastases vertébrales de cancer du sein doit faire l’objet de discussions multidisciplinaires : l’objectif recherché doit être posé clairement et intégrer l’état général du patient, le pronostic global de la maladie, le plateau technique à disposition et les traitements systémiques associés.

L’intégration des traitements locaux des métastases vertébrales de cancer du sein doit faire l’objet de discussions multidisciplinaires intégrant l’état général du patient, le pronostic global de la maladie, le plateau technique à disposition et les traitements systémiques associés.