Résumé 6F7CY
Reconstruction Mammaire Immediate: quelle place dans la sequence therapeutique ?
Immediate Breast Reconstruction : wath place in the therapeutic schedule ?
J.Dauplat (1),G.Lebouedec (1),P.Gimbergues (1),C.Emering(2),C.Pomel (1)
(1) Service de chirurgie ,Centre jean Perrin ,58 rue Montalembert 63 000 ,Clermont Ferrand ,France.
(2) Service de chirurgie maxillo faciale ,CHU Estaing ,1 rue Lucie Aubrac 63 000 ,Clermont Ferrand ,France.
(1) Service de chirurgie ,Centre jean Perrin ,58 rue Montalembert 63 000 ,Clermont Ferrand ,France.
(2) Service de chirurgie maxillo faciale ,CHU Estaing ,1 rue Lucie Aubrac 63 000 ,Clermont Ferrand ,France.
reconstruction mammaire ,chimiothérapie néoadjuvante ,cancer du sein avancé
Breast Reconstruction ,neodjuvant chemotherapy , advanced breast cancer
Aujourd’hui en France, 30% des femmes atteintes d’un cancer du sein nécessitent une mammectomie totale (MT) et chaque année, environ 20 000 MT y sont réalisées (1). La demande pour bénéficier d’une Reconstruction Mammaire immédiate (RMI) est croissante dans l’espoir de préserver la qualité ce vie .
Risques de la RMI.
Il parait donc légitime de privilégier la RMI pour les femmes dont la tumeur nécessite une MT. Cependant pour les tumeurs avancées, il est important que ce geste ne viennent pas en raison de complications éventuelles retarder la mise en œuvre des traitements complémentaires pour ne pas risquer de faire perdre des chances aux patientes.
Or les différents procédés de RMI sont grevés d’une morbidité non négligeable. L’étude STIC RMI a montré que des complications survenaient dans 28 % et 65 %des cas selon la technique et que dans 15 % des cas elles étaient suffisamment sévères pour prolonger significativement les suites opératoires. La radiothérapie ou la chimiothérapie étaient retardées en moyenne de 2 à 2,5 semaines mais ces valeurs étaient assorties d’un écart type important et pour certaines malades le retard des traitements était beaucoup plus significatif.
RMI et chimiothérapie Néo adjuvante ,intérêt de la Mastectomie +RMI de Cloture
Pour les cancers avancés ,il importe donc que la RMI soit integrée au protocole pluridisciplinaire.Les années 90 ont été marquées par l’émergence de la chimiothérapie néo adjuvante (CNA) . Un des acquis de cette stratégie a été d’améliorer le taux de conservation mammaire qui peut atteindre 70 à 80 % . Cependant des indications de MT persistent après CNA soit en cas de tumeur volumineuse ayant mal répondu ,soit en cas de multicentricité soit enfin en cas de cancer in situ associé.C’est pour ces femmes que nous avons proposé la Mammectomie de clôture avec RMI. l’intervention étant repoussée après la chimiothérapie et la radiothérapie..
Ce protocole réuni un certain nombre d’avantages:
- pas de risque de retarder les traitements complémentaires .
- pas d’altération des résultats carcinologiques: le nombre d’évènements évolutifs étant conforme à ce que l’on peut attendre avec ce type de tumeurs.
- risque de complication post opératoires peu influencé par les thérapeutiques préopératoires et en particulier la radiothérapie ne retarde pas la cicatrisation. notamment des lambeaux musculocutanés .Il faut être plus prudent en cas de prothèse .
- bonne acceptation par les patientes qui ont le temps de la réflexion et de l’information garantie de leur motivation et de meilleure acceptation de la RMI(2).
RMI et nouvelles stratégies nèo adjuvantes personnalisées.
La CNA est un excellent test in vivo et a contribué à mieux connaitre les critères prédictifs de la sensibilité des tumeurs aux traitements médicaux . Ainsi les indications de chimiothérapie sont elles réservées aujourd’hui aux tumeurs de haut grade, peu hormonodépendantes , avec un index de prolifération élevé et avec une surexpression de Her 2,ainsi qu’aux tumeurs triples négatives (3).
Au total, face à une femme porteuse d’une tumeur avancée nécessitant à priori une mammectomie, le protocole doit être personnalisé, c’est-à-dire adapté aux critères histo prédictifs et la RMI doit y être intégrée.
Mais,le premier temps de la personnalisation du traitement est de tenir compte des souhaits de la patiente correctement informée : la première question est donc de savoir si elle souhaite ou non une RMI.
-Si elle ne souhaite pas de RMI, rien ne s’oppose à une chirurgie première même mutilante suivie des traitements adaptés aux constatations histologiques. .
-Si elle souhaite une RMI et est porteuse d’une tumeur chimiosensible la séquence CNA suivie de radiothérapie et MT de clôture et RMI est à privilégier ayant fait ses preuves dans notre expérience.
-Si cette même patiente est porteuse d’une tumeur dont la chimiosensibilité est incertaine, l’option d’une hormonothérapie néo adjuvante(HNA) est à considérer si elle est ménopausée et si sa tumeur est bien différenciée et riche en récepteurs hormonaux . L’HNA donnerait des résultats comparables à la CNA en terme de conservation mammaire.
-avant la ménopause on peut chercher à étendre les indications de chimiothérapie soit par recherche d’une atteinte ganglionnaire par le prélèvement premier du ganglion sentinelle,soit une autre possibilité serait d’utiliser le matériel de biopsie pour rechercher une signature multigénique et déterminer si la tumeur ne peut être classée comme à haut risque. Enfin dans la mesure ou l’indication d’une chimiothérapie est peu probable mais ou la présentation tumorale indique une radiothérapie celle-ci peut être appliquée en préopératoire .Ces stratégies ne sont pas validées et devront être testées .
En conclusion , la personnalisation des traitements néoadjuvants en fonction des caractéristiques tumorales a complexifié la place de la RMI .La recherche préthérapeutique des indications de chimiothérapie devrait être la plus pertinente possible pour qu’une majorité de malades puissent bénéficier de cette option .
Références:
1- Clough K.B.,Acosta-Martin V,Nos C.et al.(2015)
Rates of neoadjuvant chemotherapy and onco^plastic surgery for breast cancer
surgery: A French National survey.
Ann Surg Oncol 22 : 3504-30511
2- Monrigal E,Dauplat J,Gimbergues P.et al (2011)
Mastectomy with immediate breast reconstruction after neoadjuvant chemotherapy and radion therapy.A new option for patients with operable invasive breast cancer.Result of a 20 yearssingle institution study.
Eur J Surg Oncol 37 :864-870 .
3- Von Minckwitz G,Untch M, Blohmer J.U et al.(2012 )
Definition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes
J Clin Oncol 30 : 1796 – 1804.
Risques de la RMI.
Il parait donc légitime de privilégier la RMI pour les femmes dont la tumeur nécessite une MT. Cependant pour les tumeurs avancées, il est important que ce geste ne viennent pas en raison de complications éventuelles retarder la mise en œuvre des traitements complémentaires pour ne pas risquer de faire perdre des chances aux patientes.
Or les différents procédés de RMI sont grevés d’une morbidité non négligeable. L’étude STIC RMI a montré que des complications survenaient dans 28 % et 65 %des cas selon la technique et que dans 15 % des cas elles étaient suffisamment sévères pour prolonger significativement les suites opératoires. La radiothérapie ou la chimiothérapie étaient retardées en moyenne de 2 à 2,5 semaines mais ces valeurs étaient assorties d’un écart type important et pour certaines malades le retard des traitements était beaucoup plus significatif.
RMI et chimiothérapie Néo adjuvante ,intérêt de la Mastectomie +RMI de Cloture
Pour les cancers avancés ,il importe donc que la RMI soit integrée au protocole pluridisciplinaire.Les années 90 ont été marquées par l’émergence de la chimiothérapie néo adjuvante (CNA) . Un des acquis de cette stratégie a été d’améliorer le taux de conservation mammaire qui peut atteindre 70 à 80 % . Cependant des indications de MT persistent après CNA soit en cas de tumeur volumineuse ayant mal répondu ,soit en cas de multicentricité soit enfin en cas de cancer in situ associé.C’est pour ces femmes que nous avons proposé la Mammectomie de clôture avec RMI. l’intervention étant repoussée après la chimiothérapie et la radiothérapie..
Ce protocole réuni un certain nombre d’avantages:
- pas de risque de retarder les traitements complémentaires .
- pas d’altération des résultats carcinologiques: le nombre d’évènements évolutifs étant conforme à ce que l’on peut attendre avec ce type de tumeurs.
- risque de complication post opératoires peu influencé par les thérapeutiques préopératoires et en particulier la radiothérapie ne retarde pas la cicatrisation. notamment des lambeaux musculocutanés .Il faut être plus prudent en cas de prothèse .
- bonne acceptation par les patientes qui ont le temps de la réflexion et de l’information garantie de leur motivation et de meilleure acceptation de la RMI(2).
RMI et nouvelles stratégies nèo adjuvantes personnalisées.
La CNA est un excellent test in vivo et a contribué à mieux connaitre les critères prédictifs de la sensibilité des tumeurs aux traitements médicaux . Ainsi les indications de chimiothérapie sont elles réservées aujourd’hui aux tumeurs de haut grade, peu hormonodépendantes , avec un index de prolifération élevé et avec une surexpression de Her 2,ainsi qu’aux tumeurs triples négatives (3).
Au total, face à une femme porteuse d’une tumeur avancée nécessitant à priori une mammectomie, le protocole doit être personnalisé, c’est-à-dire adapté aux critères histo prédictifs et la RMI doit y être intégrée.
Mais,le premier temps de la personnalisation du traitement est de tenir compte des souhaits de la patiente correctement informée : la première question est donc de savoir si elle souhaite ou non une RMI.
-Si elle ne souhaite pas de RMI, rien ne s’oppose à une chirurgie première même mutilante suivie des traitements adaptés aux constatations histologiques. .
-Si elle souhaite une RMI et est porteuse d’une tumeur chimiosensible la séquence CNA suivie de radiothérapie et MT de clôture et RMI est à privilégier ayant fait ses preuves dans notre expérience.
-Si cette même patiente est porteuse d’une tumeur dont la chimiosensibilité est incertaine, l’option d’une hormonothérapie néo adjuvante(HNA) est à considérer si elle est ménopausée et si sa tumeur est bien différenciée et riche en récepteurs hormonaux . L’HNA donnerait des résultats comparables à la CNA en terme de conservation mammaire.
-avant la ménopause on peut chercher à étendre les indications de chimiothérapie soit par recherche d’une atteinte ganglionnaire par le prélèvement premier du ganglion sentinelle,soit une autre possibilité serait d’utiliser le matériel de biopsie pour rechercher une signature multigénique et déterminer si la tumeur ne peut être classée comme à haut risque. Enfin dans la mesure ou l’indication d’une chimiothérapie est peu probable mais ou la présentation tumorale indique une radiothérapie celle-ci peut être appliquée en préopératoire .Ces stratégies ne sont pas validées et devront être testées .
En conclusion , la personnalisation des traitements néoadjuvants en fonction des caractéristiques tumorales a complexifié la place de la RMI .La recherche préthérapeutique des indications de chimiothérapie devrait être la plus pertinente possible pour qu’une majorité de malades puissent bénéficier de cette option .
Références:
1- Clough K.B.,Acosta-Martin V,Nos C.et al.(2015)
Rates of neoadjuvant chemotherapy and onco^plastic surgery for breast cancer
surgery: A French National survey.
Ann Surg Oncol 22 : 3504-30511
2- Monrigal E,Dauplat J,Gimbergues P.et al (2011)
Mastectomy with immediate breast reconstruction after neoadjuvant chemotherapy and radion therapy.A new option for patients with operable invasive breast cancer.Result of a 20 yearssingle institution study.
Eur J Surg Oncol 37 :864-870 .
3- Von Minckwitz G,Untch M, Blohmer J.U et al.(2012 )
Definition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes
J Clin Oncol 30 : 1796 – 1804.
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La Mammectomie de cloture avec reconstruction Immediate,peut etre proposée aux femmes porteuses d'une tumeur avancée pour ne pas interférer avec les traitements complémentaires personnalisés et préserver leur qualite de vie.
Take home message en anglais
Women with advanced Breast Cancer must be advised that a total mastectomy with immediate breast reconstruction could be considered after néoadjuvant sytemic personalized treatments and radiation therapy in order to not delay theses treatments and preserve a good quality of life.
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