CCIS (carcinome canalaire in situ)/CLIS (carcinome lobulaire in situ) : lésions à risque pour le pathologiste ?

DCIS/LCIS : complicated issues for the pathologist ?

C Chassagne (1), B Morellon-Miahle (1), N Carrabin (2), F Beurrier (2), N Chopin (2), C Faure (2), M Peix (3), N Guerin I (3), I Treilleux (1)
(1) Département de Biopathologie, 28 rue Laënnec 69373 Lyon Cédex 08, France
(2) Département de Chirurgie, 28 rue Laënnec 69373 Lyon Cédex 08, France
(3) Département de Radiologie, 28 rue Laënnec 69373 Lyon Cédex 08, France

CCIS, CLIS, sur-diagnostic, sous-estimation, pièges diagnostiques

DCIS, LCIS, overdiagnosis, underestimation, diagnostic pitfalls

CCIS et CLIS représentent une source de difficultés diagnostiques pour le pathologiste sur les macro et microbiopsies (MB) (1). A partir du compte-rendu, la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) décide ou non d'une chirurgie mammaire et définit la nature du geste qui est thérapeutique ou diagnostique. Sur pièce opératoire, le pathologiste établit les éléments permettant d'adapter le traitement (2). La RCP décidera alors d'une reprise chirurgicale sur le sein et/ou l'aisselle, d'une radiothérapie complémentaire et/ou d'une chirurgie de reconstruction.
Du fait des artéfacts d'écrasement, d'une architecture qui n'est pas toujours visible et du caractère parcellaire des lésions sur MB, le pathologiste se trouve confronté à des pièges diagnostiques pouvant conduire à un surdiagnostic ou au contraire à une sous-évaluation de la lésion, erreurs qui sont en partie corrigées par l'immunohistochimie. Il existe aussi un risque de sous-estimation inhérent à ce type de prélèvement (microinvasion, hyperplasie canalaire atypique/HCA versus CIS).
Les cas de surdiagnostic peuvent conduire à tort à des gestes mutilants (mastectomie), inutiles (chirurgie de l'aisselle, tumorectomie) voire délétères (radiothérapie) (3,4). Seront discutés : 1) les atypies post-radiques ou l'adénose apocrine atypique prises pour du CCIS , 2) l'HCA classée en CCIS de bas grade sur MB, 3) le CCIS papillaire, la prolifération papillaire apocrine et la colonisation d'adénose sclérosante par du CCIS qui sont pris pour du carcinome infiltrant , 4) le CCIS pris pour des emboles vasculaires . A contrario, certains CIS sont parfois méconnus sur MB ce qui conduit à ne pas traiter de véritables cancers : 1) CCIS sans aspect proliférant ou à cellules fusiformes, 2) variants de CLIS de type pléomorphe ou à cellules en bague à châtons, 3) CIS de type mixte canalaire et lobulaire. Enfin, du fait de l'échantillonnage et de la parenté morphologique entre HCA et CCIS de bas grade, une lésion de plus haut grade (CCIS ou carcinome infiltrant) est retrouvée sur la pièce de résection chirurgicale dans environ 30% des cas.
Sur pièce opératoire, le pathologiste classe le CIS qui est souvent une maladie hétérogène (plusieurs grades nucléaires mélangés), précise son extension (l'inclusion totale n'est pas toujours possible, estimation de la taille difficile) et définit les marges de résection (pas de consensus). Il est aussi comme sur les MB confronté aux difficultés d'interprétation des proliférations épithéliales de l'arbre mammaire de façon générale (hyperplasie canalaire simple ou atypique, CCIS, CLIS et variants), dans les berges en cas d'électrocoagulation et parfois lorsque le carcinome infiltrant prend l'aspect de CCIS.
Afin de proposer une prise en charge pertinente, il est important que les RCP soient conscientes des difficultés du diagnostic de CIS sur MB et de son évaluation après chirurgie.
1 Ellis IO Intraductal proliferative lesions of the breast: morphology, associated risk and molecular biology (2010) Mod Pathol 23: S1-S7
2 Pinder SE Ductal carcinoma in situ (DCIS): pathological features, differential diagnosis, prognostic factors and specimen evaluation (2010) Mod Pathol 23: S8-S13
3 Zhao L, Yang X, Khan A et al. Diagnostic role of the immunohistochemistry in the evaluation of breast pathology specimens (2014) Arch Pathol Lab Med 138: 16-24
4 O'Malley FP Lobular neoplasia: morphology, biological potential and management in core biopsies (2010) Mod Pathol 23: S14-S

Difficultés diagnostiques des proliférations épithéliales de l'arbre mammaire sur MB . L'immunohistochimie peut diminuer le surdiagnostic et les faux négatifs. Difficultés d'évaluer le CIS après chirurgie. Echanges entre RCP et pathologiste pour décider du geste initial et du traitement du CIS.

Pitfalls for epithelial proliferations in mammary gland on core needle biopsy. Immunohistochemistry decreasses overdiagnoses and false negatives. Problems for handling surgical specimens with in situ carcinoma. Multidisciplinary team including the pathologist for initial management and treatment.