Etude prospective comparative de la chirurgie ambulatoire et non-ambulatoire en cas de mastectomie

A prospective comparative study of ambulatory versus non-ambulatory surgery for mastectomy

L. Hejl (1), J. Raft (2), L. Leufflen (1), P. Rauch (1), J. Buhler (1), S. Yaribakht-Ameloot (1), F. Abel-Decollogne (1,3), T. Routiot (1,3), J. Hotton (1), M. Pierret (1), A. Lesur (5), J. Salleron (3), F. Marchal (1,6)

(1) Département de Chirurgie, Institut de Cancérologie de Lorraine, Université de Lorraine Avenue de Bourgogne, 54519 Vandœuvre-lès-Nancy, France
(2) Département d’anesthésie, Institut de Cancérologie de Lorraine, Université de Lorraine Avenue de Bourgogne, 54519 Vandœuvre-lès-Nancy, France
(3) Département de Statistique, Institut de Cancérologie de Lorraine, Université de Lorraine Avenue de Bourgogne, 54519 Vandœuvre-lès-Nancy, France
(4) Département de Gynécologie , CHRU de Nancy, Université de Lorraine, Vandœuvre-lès-Nancy, France
(5) Département du parcours de soins en sénologie, Institut de Cancérologie de Lorraine, Université de Lorraine Avenue de Bourgogne, 54519 Vandœuvre-lès-Nancy, France
(6) CRAN, UMR 7039, Université de Lorraine, CNRS Vandœuvre-lès-Nancy, France

Cancer du sein, mastectomie, ambulatoire, qualité de vie

Breast cancer, mastectomy, ambulatory surgery, quality of life

Contexte et objectif
Les politiques actuelles nous poussent à réduire les durées d’hospitalisation pour en diminuer les coûts. Nous avons souhaité évaluer l’impact de la durée d’hospitalisation pour les patientes confrontées à une mastectomie totale (20% des gestes réalisés en France). Cette chirurgie ne présente pas de difficulté technique importante mais 2 points peuvent limiter le développement de l’ambulatoire : l’impact psychologique et l’importance du décollement réalisé (1).
Méthode
Nous avons réalisée une étude prospective observationnelle visant à évaluer en fonction du mode d’hospitalisation (ambulatoire versus non-ambulatoire) la qualité de vie (questionnaires QLQ30 et BR23 de l’EORTC (2)) à J+15, le niveau d’anxiété et de dépression (HAD scale (3)) à J-1 et J+1, le niveau de satisfaction (OUT-Patsat35 et IN-Patsat32 de l’EORTC (4)) à J+1 ainsi que de suites post-opératoires jusqu’à J+15.

Résultats
47 patientes hospitalisées en ambulatoires et 51 en non-ambulatoire ont été incluses. L’état global de santé était meilleur pour les patientes prises en charge en chirurgie ambulatoire (p-ajusté = 0,005). Aucune différence significative n’a été retrouvée en termes de niveau d’anxiété et de dépression mais ceux-ci étaient élevés (HAD scale >11) dans les 2 groupes.
Les niveaux de satisfaction étaient similaires et atteignaient 80%.
Le niveau de douleur post-opératoire était bas (ambulatoire : 97,9% des patientes présentaient une VAS<3). Les taux de complications post-opératoires ne présentaient pas de différences significatives (10,6% en ambulatoire Vs 13,7% en non-ambulatoire).

Discussion
L’état global de santé significativement meilleur pour les patientes qui étaient prises en charge en chirurgie ambulatoire peut s’expliquer par un entourage de meilleure qualité, une anticipation de la prise en charge qui permet à la patiente de se projeter et une éducation des patientes qui leur permet d’être actrices de leur prise en charge.
Devant les niveaux important d’anxiété et de dépression, il serait intéressant de mettre en place des outils pour tendre à les abaisser.
Les niveaux de satisfaction élevés rejoignent ceux des mastectomies partielles, largement évaluées.
Enfin l’utilisation quasi systématique du bloc para vertébrale (>90% dans les deux groupes) explique probablement qu’aucun NVPO (nausée-vomissement post-opératoire) nécessitant un traitement médical n’a été retrouvé et qui, associé à des niveaux de douleur post-opératoire bas, explique un taux de conversion de 2,4%.
Conclusions
Il est possible de réaliser des mastectomies totales en chirurgie ambulatoire sans impact délétère pour les patientes. Ces résultats sont cependant à modérer et nécessitent une organisation et un management des patientes rigoureux. De plus, il serait intéressant d’évaluer l’impact à long terme sur le taux de lymphœdème et les douleurs chroniques.

Bibliographie
1. Lobelle S, Raylet M, Cohen M. Mastectomie en hospitalisation ambulatoire ou de 24 heures : faisabilité, satisfaction et préférences des patientes. GOFS. février 2017;45(2):89‑94.
2. Fayers P, Aaronson N, Bjordal K. EORTC QLQ-C30 Scoring Manual. 3rd éd. Brussels: EORTC; 2011.
3. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. juin 1983;67(6):361‑70.
4. Brédart A, Bottomley A, Blazeby JM. An international prospective study of the EORTC cancer in-patient satisfaction with care measure (EORTC IN-PATSAT32). Eur J Cancer. sept 2005;41(14):2120‑31.