Irradiation mammaire bilatérale : La RCMI dynamique au service des grands volumes

Bilateral breast irradiation : Dynamic IMRT serving large volumes

Y Pin (1), E Buffard (1), D Atlani (1)
(1) Service de radiothérapie, Hôpitaux civils de Colmar, 39 avenue de la Liberté, 68000, Colmar, France

radiothérapie, sein, bilatéral, VMAT, RT3D, faibles doses, couverture, OAR

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Contexte :
Dans le groupe des cancers du sein, l’atteinte bilatérale synchrone est rare (2,06%) et de pronostic péjoratif (1). L’importance des volumes à irradier (mammaire et ganglionnaire) est un challenge technique entre irradiation de volumes complexes à dose thérapeutique et protection efficace d’organes à risques (OAR) vitaux.

Objectif :
Nous proposons, à partir d’un cas clinique, de comparer un traitement en RT3D versus RCMI d’un point de vue dosimétrique (dose aux des volumes cibles, protection des OAR), mais aussi sur le déroulement des séances (durée, imageries de contrôle).

Méthodes :
Cas d’une patiente de 49 ans : carcinome canalaire infiltrant (CCI) des seins droit et gauche, tous de grade pT1c N1a M0. Après chirurgie conservatrice bilatérale, l’indication d’une radiothérapie mammaire, du lit opératoire et des aires ganglionnaires (AG) de façon bilatérale a été retenue en RCP selon les référentiels en vigueur.
En RT3D : Irradiation des glandes mammaires par faisceaux tangentiels (X 6MV) à la dose de 50,4Gy (28 fractions). Irradiation des AG par un faisceau mixant photons X (6MV, 18Gy) et électrons (32,4Gy). Les faisceaux d’irradiation ganglionnaire utiliseront un même isocentre. Le MLC créera alternativement le faisceau droit puis gauche incliné d’environ 10° pour former un cône d’ombre dosimétrique dans lequel se trouvera la moelle épinière et l’œsophage à protéger.
En IRMT de type arc thérapie dynamique (VMAT : Volumetric Modulated Arc Therapy), des contraintes ont été appliquées afin d’obtenir une couverture satisfaisante des volumes cibles (V95% 95%) tout en préservant au maximum les OAR.

Résultats :
Concernant les organes cibles, le traitement VMAT avait une couverture tout à fait satisfaisante avec une V95>95%, largement supérieure à la RT3D (dégradée en regard des AG : V95CMI = 60%, V95SClav = 7-10%).
La protection des organes à risques était comparable, avec le respect des diverses contraintes adoptées au sein du service sauf sur le point des faibles doses délivrées au poumon (V5RT3D = 80,9% et V5VMAT = 94,9%).
La durée moyenne d’une séance de traitement en RT3D est de 25 minutes contre moitié moins en VMAT, gage d’une meilleure reproductibilité chez des patientes ayant souvent des difficultés de maintient de la position de traitement.
Concernant l’irradiation secondaire aux imageries de contrôle quotidiennes, elle ne concerne que le VMAT avec 0,44Gy pour tout le traitement. En RT3D, la dose est incluse dans la dose totale.

Discussion :
Les nouvelles techniques permettent de créer de forts gradients de dose de géométrie complexe au prix de grands volumes irradiés à faibles doses dont l’impact sur les cancers radio-induits, de plus en plus mis en avant, impose d’évaluer leur intérêt pour chaque situation. Une localisation telle que le sein peut être traitée en 3D en limitant ces faibles doses. Dans le cas bilatéral avec irradiation des AG, cet avantage disparaît et nous mène à préférer le VMAT.

Conclusion :
Dans le cas d une irradiation du sein et des AG bilatérale, la technique VMAT paraît préférable à la RT3D pour la couverture dosimétrique des volumes cibles et la durée des séances. Elles sont équivalentes sur la protection des OAR mais il faut tenir compte pour le VMAT d’une dose supplémentaire liée à l’image de contrôle.

1) Kheirelseid E., Jumustafa H., Miller N. et al. (2011) Bilateral breast cancer: analysis of incidence, outcome, survival and disease characteristics. Breast Cancer Res Treat. 126(1):131–40.