Prise en charge du cancer du sein infra clinique au service de chirurgie "B" (sénologie): A propos d'une série de 85 cas

Infraclinic breast carcinoma managment in surgery "B" department: About a series of 85 cases

H. Guendouz (1) – L. Houssou (1) – A. Bendib (1) – M W. Boubnider (1)
(1) Service chirurgie « B » (Sénologie). Centre Pierre et Marie Curie Alger

Dépistage, macrobiopsie stéréotaxique, ganglion sentinelle.

Screening, Stereotactic breast biopsy, sentinel lymph node

Introduction:
C'est un cancer de découverte fortuite lors d'un dépistage. Il représente 20 % des cancers du sein grâce au déploiement du dépistage organisé et l’amélioration des techniques d’imagerie (1).

Objectif:
Evaluer la conduite à tenir diagnostique et thérapeutique dans notre service, vis à vis des cancers infracliniques.

Matériel et méthodes:
Etude rétrospective unicentrique de 3 ans (2013 à 2015):nous avons recensé 2999 cancers du sein dont 85 cas (3%) de T0N0 asymptomatiques sans écoulement mamelonnaire ni maladie de Paget.

Résultats:
Age médian: 48 ans (32-71). Des antécédents familiaux de cancers du sein ont été notés chez 36 patientes (42,5%).
La CDD était un foyer de microcalcifications:41cas(48%), une masse visible à la mammographie:40cas(47%), une association des deux précédents:3cas (3,5%), une désorganisation architecturale:01cas(1,5%). La taille radiologique moyenne = 9,7mm (6mm-18mm).Une anomalie radiologique a été retrouvée et classée ACR4:47 cas (55%), ACR5:35 cas (42%) et ACR3 associée à des antécédents familiaux de cancer du sein:3 cas (3,5%).
Le diagnostic a été confirmé par une microbiopsie:39 cas (46%),une macrobiopsie: 31cas (36,5%),biopsie chirurgicale:15cas (17,5%). Il s'agissait d'un carcinome infiltrant:44cas (52%) , CIS:35 cas (41%), microinfiltrant:6 cas (7%).
La chirurgie a consisté en une mastectomie dans 69 cas (81%) et un TC dans 16 cas (19%).Une RMI a été réalisée chez 16 patientes.
Concernant le creux axillaire,40 patientes (47%) ont eu un CA, 29 patientes (34%) ont eu un GS, aucun geste axillaire (CIS): 16 cas (19%).
L'histologie a retrouvé un carcinome infiltrant: 46 cas (54%), un CIS dans 27 cas (32%) et micro infiltrant dans 2 cas(2%), aucun reliquat tumoral dans 10 cas(12%).
La TH moyenne était de 15,6 mm en cas de carcinome infiltrant et de 37,3 mm en cas de CIS.
Parmi les 40 CA réalisés, 30 étaient non infiltrés (75%). Parmi les 29 GS réalisés, 27 étaient non infiltrés (93%).
Les RH étaient positifs:43 cas (86%) sur les 50 cas précisés, l'Her2 était négatif: 44 cas (92%) sur les 48 cas précisés.
Une CTH a été utilisée chez 22 patientes (26%). Toutes les malades ayant eu un TC (16 cas),ont eu une RTH. Toutes les malades qui avaient des RH positifs, ont eu une hormonothérapie, et les 4 patientes qui avaient une surexpression de l'Her2 ont eu une thérapie ciblée.
Après un recul moyen de 30,2 mois (12 – 48), aucune RL ni métastases à distance n'a été notée.

Discussion:
Très peu de cancer infracliniques (3%) du fait de l'absence d'une politique de dépistage organisé. Notre attitude chirurgicale était agressive (81% de mastectomie),du fait de l'étendue des lésions (CIS), par les difficultés d'obtenir un rendez vous de RTH ou de repérage ou alors une indication basée sur le désir de la patiente. Attitude agressive vis à vis du creux axillaire puisque les 3/4 des curages étaient inutiles.
Le 1/3 (26%) de nos patientes ont eu une CTH adjuvante. En effet actuellement les particularités de la cellule tumorale (RH, Her2, Ki 67) peuvent faire poser l'indication d'une CTH malgré un stade précoce (2).
Le pronostic dépend du stade évolutif, la SG à 15 ans d’un carcinome infiltrant est supérieure à 92 % si T˂ 10 mm, de 76 % si T ˃ 20 mm (3). Dans notre série aucun décès ni de RL ou à distance n'a été retrouvé, cependant recul insuffisant ou pas suffisamment long.

Conclusion:
Taux insuffisant de cancers infracliniques (3%),un taux de mastectomies trop élevé pour des stades précoces.Trois quart des CA faits étaient inutiles.La CTH réservée aux cancers de mauvais pronostic. Le pronostic est excellent sans aucune RL ni à distance après recul moyen de 30 mois.

Bibliographie:
1- N. Cheurfa. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 43 (2015) 18–24
2- Henri Roché.Bull Cancer vol. 100. N◦ 9. septembre 2013
3- B. Morin .Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) 462–466

Abréviations : TC (traitement conservateur),CDD (circonstance de découverte), RMI (reconstruction mammaire immédiate), CA (curage axillaire), GS (ganglion sentinelle), CIS (carcinome in situ), RH (récepteurs hormonaux), CTH (chimiothérapie), RTH (radiothérapie),RL(récidive locale).