Adapter la chimiothérapie au stade et aux co-morbidités ?

Adapt chemotherapy to stage and comorbidities?

A Mailliez (1)
(1) Département de Sénologie, Centre Oscar Lambret, 3 rue Frédéric Combemale, 59020, LILLE, France

Chimiothérapie
Cancer du sein
Stade précoce
Co-morbidités

Chemotherapy
Breast cancer
Early stage
Comorbidities

La séquence thérapeutique des patientes traitées pour un cancer du sein peut comprendre une chimiothérapie adjuvante ou néo-adjuvante. Différents protocoles peuvent être utilisés : 3 FEC 100 (5FluoroUracile 500mg/m2-Epirubicine 100mg/m2-Cyclophosphamide 500mg/m2)- 3 Docetaxel 100mg/m2 (+/- Trastuzumab), 4 TC (Docetaxel 75mg/m2-Cyclophosphamide 75mg/m2), 6 FEC 100. Les recommandations du NCCN (National Comprehensive Cancer Network) mentionnent même jusque 16 protocoles différents. En pratique, si les indications de chimiothérapie font l’objet de référentiels, le choix du protocole est laissé à l’appréciation du praticien. Le stade tumoral et les comorbidités présentées par le patient vont influencer ce choix.

Une chimiothérapie adjuvante est administrée à plus de 30% des patientes traitées pour un cancer du sein pT1a-b [1]. Cette proportion atteint même 88% et 73% dans certains profils biologiques agressifs (triple négatif, Her2 surexprimé respectivement). Cependant peu de patientes avec des tumeurs T1 sont incluses dans les essais montrant le bénéfice des traitements adjuvants dans le cancer du sein. Etant donné la survie sans récidive prolongée de ces cancers du sein précoces, les bénéfices attendus des chimiothérapies sont à mettre en balance avec les effets secondaires potentiels. Des adaptations de protocoles avec désescalade thérapeutique font l’objet d’études.

Les patients présentant des comorbidités sont souvent exclus des études cliniques. La présence de co-morbidités complexifie la prise en charge et influence les décisions thérapeutiques et le pronostic. Plusieurs outils sont disponibles pour évaluer ces comorbidités : Index de Comorbidité de Charlson, Adult Comorbidity Evaluation Index (ACE-27). Les comorbidités peuvent également affecter l’espérance de vie. Le bénéfice attendu d’une chimiothérapie est à pondérer par les autres causes potentielles de décès. Ceci est un point crucial en situation adjuvante car les patients pourraient en raison de leurs comorbidités ne pas avoir une espérance de vie suffisante pour tirer bénéfice d’une chimiothérapie. Ainsi, dans le cas de cancers du sein de stade précoce, de lourdes comorbidités peuvent avoir un impact sur l’espérance de vie plus important que le risque de récidive de cancer. [2]
De plus la chimiothérapie peut potentialiser et exacerber des comorbidités qui ultérieurement pourront compromettre la survie et la qualité de vie des patients.[3] Les recommandations thérapeutiques sont parfois difficilement applicables chez les patientes présentant de lourdes comorbidités [4]. C’est ainsi qu’il est par exemple moins souvent prescrit de chimiothérapie adjuvante aux patientes diabétiques traitées pour un cancer du sein.

A l’ère de la médecine personnalisée, l’adaptation des protocoles de chimiothérapie au stade et aux comorbidités apparaît incontournable dans la prise en charge des cancers du sein.

1. Gori, S., et al., Adjuvant chemotherapy of pT1a and pT1b breast carcinoma: results from the NEMESI study. BMC Cancer, 2012. 12: p. 158.
2. Satariano, W.A. and D.R. Ragland, The effect of comorbidity on 3-year survival of women with primary breast cancer. Ann Intern Med, 1994. 120(2): p. 104-10.
3. Lee, L., et al., Impact of comorbidity on chemotherapy use and outcomes in solid tumors: a systematic review. J Clin Oncol, 2011. 29(1): p. 106-17.
4. Kimmick, G., et al., Comorbidity burden and guideline-concordant care for breast cancer. J Am Geriatr Soc, 2014. 62(3): p. 482-8

Les effets secondaires potentiels des chimiothérapies doivent être pondérés par la survie prolongée des cancers du sein de stade précoce. Les co-morbidités complexifient la prise en charge et peuvent parfois plus impacter l'espérance de vie que le risque de récidive de cancer.

Potential side effects of chemotherapy must be weighted by the prolonged survival of early breast cancers. Comorbidities can sometimes more impact life expectancy than the risk of cancer recurrence.