O37 - Intérêt du choix des marges dans les traitements conservateurs des carcinomes canalaires in situ du sein

O37 - Choice of optimal surgical margins in breast conservation for ductal carcinoma in situ

J Khalifa, département de radiothérapie, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopôle, 1 avenue Irène Joliot-Curie, 31059 Toulouse, France
M Ouali, département de biostatistiques, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopôle, 1 avenue Irène Joliot-Curie, 31059 Toulouse, France
C Massabeau, département de radiothérapie, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopôle, 1 avenue Irène Joliot-Curie, 31059 Toulouse, France
B de Lafontan, département de radiothérapie, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopôle, 1 avenue Irène Joliot-Curie, 31059 Toulouse, France

Carcinome canalaire in situ
Marge chirurgicale
Rechute locale

Ductal carcinoma in situ
Surgical margin
Local relapse

Objectif : Evaluer l'impact des marges sur le taux de rechute locale des carcinomes mammaires canalaires in situ (CCIS) après chirurgie conservatrice.

Matériel et méthode: Entre le 15 Mai 1985 et le 7 Décembre 2010, 590 patientes avec CCIS ont été traitées à l’Institut Claudius Regaud par un premier acte chirurgical conservateur.
Les indications thérapeutiques ont toujours été posées lors d’une RCP.
Les référentiels appliqués dans cette RCP ont été modifiés le 1er mars 2000 concernant les marges recommandées.
Notre étude a comparé les 199 cas traités avant mars 2000 (marges recommandées 3mm) (groupe 1) aux 391 cas traités après mars 2000 (marges recommandées 5 mm) (groupe 2).
Concernant la radiothérapie, toutes les patientes ont reçu une irradiation de 50 Gy sur l’ensemble du sein chaque fois que le sein était finalement conservé et on retrouve une surimpression du lit tumoral dans environ 10% des cas dans les 2 groupes.

Résultats:
Un certain nombre de différences de prise en charge entre les deux groupes peuvent être attribuées à l’évolution des pratiques. Ainsi, le diagnostic était plus souvent mammographique dans le groupe 2 (p<0.0001) (généralisation du dépistage de masse), avec également plus de biopsies chirurgicales (p<0.0001). De même, la technique du ganglion sentinelle était utilisée exclusivement dans le groupe 2 (p<0.0001) avec, en corollaire, plus d’évidements dans le groupe 1 (p<0.0001). En revanche, on retrouve le même taux de reconstructions immédiates lorsque l’acte final a été une mastectomie, le même nombre de chirurgies pour chaque patiente et le même délai entre la première et la dernière chirurgie. 18% des patientes ont reçu une hormonothérapie adjuvante (tamoxifène essentiellement), plus fréquemment dans le groupe 2(p<0.0001).
D’autres différences non liées aux pratiques étaient constatées par ailleurs. Les femmes ménopausées étaient plus nombreuses dans le groupe 2 (p<0.0001). Le groupe 2 comportait plus de tumeurs agressives, sans explication retrouvée : grade nucléaire plus élevé (p=0.0046), plus de comédocarcinomes (p<0.0001) et donc plus de grade III de Van Nuys (p=0.0011).
L’analyse spécifique des marges retrouvait une taille moyenne des marges de 1.3mm dans le groupe 1 vs. 5mm dans le groupe 2, avec un taux plus élevé de marges saines dans le groupe 2 (p<0.0001). Le taux de chirurgie complémentaire était équivalent mais avec plus de mastectomies dans le groupe 1 (p<0.0001) (possiblement par développement des techniques d’oncoplastie dans le groupe 2).
Le suivi médian (depuis première chirurgie) dans l’ensemble de la série était de 85.55 mois (95%CI[78.26;91.30 mois]) : 152.74 mois dans le groupe 1 (95%CI[144.33;158.32]) vs. 67.75 mois dans le groupe 2 (95%CI[63.44;71.52 mois]). La survie sans récidive locale (in situ ou invasive) à 5 ans était identique entre les deux groupes : 98.44% dans le groupe 1 vs 98.07% dans le groupe 2 (p=0.308).

Conclusion : La taille des marges (>=3mm vs. >=5mm) n’influence pas le taux de rechute locale à 5 ans dans le cadre d’une première chirurgie conservatrice des CCIS du sein.