Métastases hépatiques des cancers du sein (MHKS) : place de la chirurgie

Philippe Rouanet. ICM Val d’Aurelle, 208 rue des Apothicaires, 34298 Montpellier, France

L’incidence des MHKS est diversement appréciée1 : 5 à 10% en situation synchrone, 20% des patientes développeront des lésions métachrones, 50% de ces lésions apparaitront dans le foie mais 90% de ces MHKS seront multicentriques et associées. 5 à 10% des MHKS sont donc solitaires et anatomiquement résécables, pourtant la fréquence des chirurgies hépatiques pour MHKS est faible. Elle est évaluée au travers des publications à environ 2 interventions par an et par centre spécialisé2.3. Parallèlement, les séries publiées montrent une survie à 5 ans des femmes opérées de 40 à 60%4. Il existe donc soit une forte sélection des patientes, soit une répulsion des oncologues médicaux à confier au chirurgien ces dossiers.
La chirurgie des MH des cancers colo-rectaux est devenu un standard incontournable, la stratégie de reconsidérer les dossiers, de lésions initialement non résécables, après chimiothérapie est devenue incontournable. Plus de la moitié de ces patients seront amené à la chirurgie. Peut-on faire un parallèle avec les MHKS ?
Oui, pour la résécabilité anatomique c’est-à-dire la sécurité de la chirurgie d’exérèse dans ces situations. Pour les MHKS, les séries montrent une mortalité opératoire nulle et une morbidité classique de 25 à 45%2-7.
Non, pour les facteurs prédictifs de succès. 3 revues exhaustives de la littérature n’ont pas permis d’individualiser des paramètres de sélections2.3.5. Les caractéristiques de la tumeur primaire importent peu (N1 pour la série de Curie7). Les caractéristiques des MHKS sont non consensuelles (intervalle libre, nombre de Mt, maladie extra hépatique, étendue de la chirurgie). Les caractéristiques moléculaires de la maladie sont également discutées, moins l’impact favorable de l’expression HER2 que la présence de récepteurs hormonaux.
4 séries publiées sont intéressantes à étudier :
La série de Paul Brousse6 note 80% de résécabilité pour 108 MHKS recensées. 63% des 85 opérées ont bénéficiés d’une hépatectomie majeure (plus de 3 segments). Il n’y a eu aucun décès opératoire et 65% des résections ont été curatives (R0). 58 patientes (69%) ont récidivé dans le foie avec un intervalle médian de 10 mois mais 12 ont eu une seconde hépatectomie et 4 une 3° hépatectomie. La survie à 5 ans est de 37% avec une DFS à 21%. La chirurgie hépatique itérative est individualisée comme un facteur indépendant de bon pronostic.
La série de Curie7 a apparié 51 patientes opérées à 50 patientes non opérées (avis chirurgical non discuté mais patiente opérable). Ces femmes avaient toutes moins de 4 Mt et les mêmes caractéristiques tumorales sur une même période de temps. La chirurgie hépatique apparaissait comme un facteur indépendant de bon pronostic (80% contre 51% de survie à 3 ans ; p : 0.0001)
La série du MD Anderson8 rapportait 86 chirurgies hépatiques dont 30% de synchrone. 62% des résections intéressaient plus de 3 segments. La survie à 5 ans était de 43.6%. l’analyse multivariée soulignait le rôle favorable de la réponse thérapeutique, la présence de RH, la résection R0. 46% des lésions HER2+ étaient stérilisées sur pièce opératoire.
La dernière série de Jena4 rapportait 34 résections de MHKS. La surexpression HER2 était souligné comme un facteur pronostic très favorable (survie à 5 ans : 41% / 10% ; p : 0.006)
Enfin, un cas clinique vient d’être récemment publié par l’équipe de Duarte9 (City of Hope) concernant une lésion synchrone chez une patiente de 54 ans grade III, RH- et HER2+. Après 8 cycles associant Docetaxel- Trastuzumab et Pertuzumab, la pièce de mastectomie était stérilisée et la pièce d’hépatectomie réalisée 5 mois plus tard également stérilisée.

Quelles perspectives pour la prise en charge des MHKS ?
La sélection des patientes est la clé de la réussite de cette prise en charge. Néanmoins le faible nombre de cas recensés sur des périodes longues avec des prises en charge médicales hétérogènes rendent difficiles la standardisation de ces critères de sélection.
La chirurgie apparait être un traitement adjuvant efficace du traitement systémique.
La réponse tumorale prescrit l’acte opératoire, l’impact pronostique des sous-groupes moléculaires semble déterminant.
L’impact d’une pCR de la métastase est primordial sur le pronostic
La destruction locale des lésions semblent aussi efficace que l’exérèse chirurgicale. L’apport des destructions stéréotaxiques robotisées pourrait les rendre plus performantes et moins morbides.
Enfin, il semble opportun de proposer une phase III multicentrique randomisant après un premier traitement systémique efficace, la destruction locale, chirurgicale ou pas, à la surveillance. Seul ce recueil prospectif de données permettra de situer la place de cette stratégie dans une telle situation.

Références
1. Page AJ, Weiss MJ, Pawlik TM. Surgical management of noncolorectal cancer liver metastases. Cancer. 2014 Oct 15;120(20):3111-21.
2. Bergenfeldt M, Jensen BV, Skjoldbye B, Nielsen D. Liver resection and local ablation of breast cancer liver metastases-a systematic review. Eur J Surg Oncol 2011;37:549–57.
3. Chua TC, Saxena A, Liauw W, Chu F, Morris DL. Hepatic resection for metastatic breast cancer: a systematic review. Eur J Cancer. 2011;47:2282-2290.
4. Dittmar Y, Altendorf-Hofmann A, Schüle S, Ardelt M, Dirsch O, Runnebaum IB, Settmacher U. Liver resection in selected patients with metastatic breast cancer: a single-centre analysis and review of literature. J Cancer Res Clin Oncol. 2013 Aug;139(8):1317-25.
5. Elsberger B, Roxburgh CS, Horgan PG. Is there a role for surgical resections of hepatic breast cancer metastases? Hepatogastroenterology. 2014 Jan-Feb;61(129):181-6.
6. Adam R, Aloia T, Krissat J, Bralet MP, Paule B, Giacchetti S, Delvart V, Azoulay D, Bismuth H. Is liver resection justified for patients with hepatic metastases from breast cancer? Ann Surg 2006;244:897–907.
7. Mariani P, Servois V, De Rycke Y, Bennett SP, Feron JG, Almubarak MM, Reyal F, Baranger B, Pierga JY, Salmon RJ. Liver metastases from breast cancer: S