Prévention per opératoire du syndrome douloureux post-mastectomie au cours du traitement chirurgical du cancer du sein, expérience de la CCA CHUORAN

Perioperative prevention of post-mastectomy pain syndrome during the surgical treatment of breast cancer, CCA experience CHUORAN

K Brahmi (1,2), MSE Seddiki (1,2), M Boukrissa (1,3), S Yousfi (1,2), R Benosmane (1,2) N Bachirbouiadjra (1,2)
(1) Faculté de médecine d'Oran, Université 1 Ahmed BenBella, Oran Algérie.
(2) Service de chirurgie générale, CHUOran, Algérie.
(3) Service des Urgences Médico-chirurgicales, CHUOran, Algérie.

douleur chronique, chirurgie du cancer du sein.

Chronic pain, breast cancer surgery.

Contexte.
Les suites opératoires immédiates et à distance de la chirurgie du cancer du sein sont dominées par des douleurs thoraciques, dorsales mais essentiellement axillaires avec des troubles fonctionnels de l’épaule. Elles sont majorées par la radiothérapie. Ces séquelles douloureuses vont de la simple gêne axillaire à une raideur de l’aisselle avec une capsulite rétractile. L’anxiété et le retentissement psychologique personnel, professionnel et familial peut être très important.
Le syndrome douloureux post-mastectomie (SDPM) a été défini comme une douleur apparaissant après la chirurgie et persistant plus de 2 mois après (1). La douleur est évaluée sur l’échelle visuelle OMS (2).
Objectif. Montrer l’intérêt de l’analgésie locorégionale per opératoire sur la douleur post opératoire et la limitation des mouvements de l’épaule.

Méthodes.
C’est une étude prospective réalisée de février 2016 à avril 2017 sur 140 patientes atteintes d’un cancer du sein, bénéficiant d’un traitement chirurgical mammaire (radical ou conservateur) et axillaire. Le bilan initial, de la maladie est complété́ par un bilan préthérapeutique pour identifier les comorbidités et la faisabilité́ des traitements. Une concertation avec l’anesthésiste en accord la patiente était essentielle, sur la base de la RCP. Lors du curage axillaire, tous les éléments vasculo- nerveux axillaires sont conservés et très peu manipulés. Avant la suture de la plaie opératoire, 10 ml de marcaine 0.5 en solution sont injectés dans l’aisselle et les muscles pectoraux. Une abduction du membre supérieur à 90° est débutée dés les premiers instants en salle de réveil. Les patientes sont interrogées en unité post opératoire sur l’intensité de leur douleur et la limitation des mouvements.

Résultats.
Huit patientes présentant des contre indications à la marcaine sont exclues. Sur l’échelle visuelle, 77% des patientes sont Palier OMS 1. Les mouvements de l’épaule sont normaux et les patientes peuvent se peigner les cheveux en J1 post opératoire. L’abduction est à 90° dans 60.6%, à 80° dans 27.3% et dans 9.8% bloquée par la douleur. Chez ces patientes des plis disgracieux sont observés sur le site opératoire surtout en cas d’obésité, à un mois. Un suivi tous les mois, puis tous les 3 mois est assuré. A une année, 30% décrivent la persistance de la douleur, majorées à 50% par la radiothérapie axillaire. Une hypoesthésie est décrite chez toutes les patientes à des degrés très différents. Des effets secondaires à type d’hyperthermie passagère et de vertiges sont observés.

Discussion.
Ce travail nécessite une concertation entre l’anesthésiste, le chirurgien et le kinésithérapeute sur la base de la RCP. Au cours du suivi de la patiente, il faut rechercher le SDPM, évaluer la douleur pour déterminer son caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d’action, son étiologie et son retentissement sur la qualité de vie (2). La patiente doit être orientée rapidement vers l’unité anti- douleur si les douleurs ne sont pas contrôlées.

Conclusion.
La douleur chronique est difficile à traiter, avec une réduction de la qualité de vie et des coûts importants (3). Une anesthésie locorégionale per opératoire permet d’éviter une limitation des mouvements de l’épaule et d’adopter rapidement des gestes plus amples. Une éducation thérapeutique doit accompagner toutes les patientes en particulier les précautions à prendre après le curage axillaire.

Bibliographie.
(1). Macrae WA, Davies HTO. Chronic postsurgical pain. In: Crombie IK, editor. ed. Epidemiology of pain. Seattle: IASP Press; 1999:125–42
(2). HAS – Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades INCa – Département des recommandations pour les professionnels de santé. Guide ALD n°30 – Cancer du sein. Janvier 2010
(3). Julie Bruce, Jane Quinlan. Post Chronic Surgical Pain Rev Pain. 2011 Sep; 5(3): 23–29.