Maladie oligométastatique : quels objectifs ?

Bruno Cutuli (1), Joseph Gligorov (2).
(1) Polyclinique de Courlancy, Reims, France.
(2) APHP Tenon, IUC-UPMC, Paris, France.

1. Problématique

La réponse à la question posée sous-entend d’abord de définir ce qu’est une maladie oligométastatique, ce qui est loin d’être consensuel. L’évolution récente des pratiques (nouveaux outils diagnostiques et nouvelles approches thérapeutiques) amène à la détection de maladies métastatiques parfois asymptomatiques très limitées et accessibles à un traitement locorégional (chirurgical, radiothérapique ou en radiologie interventionnelle) permettant d’envisager une « stérilisation » du site métastatique. Des données récentes confirment l’augmentation constante du nombre de traitements locorégionaux dans le cas de maladie oligométastatique1.

2. Recommandations actuelles et limites

Les recommandations francophones de St Paul de Vence évoquent la possibilité de traitements locorégionaux dans le cas de maladies métastatiques localisées mais ne permettent pas de définir une maladie oligométastatique, ni de conclure à une prise en charge spécifique2. Toutefois, l’ESO-MBC Task Force a suggéré dans une revue de la littérature au titre « provoquant » que certains cancers possiblement oligométastatiques pouvaient être guéris avec une prise en charge locorégionale de certaines métastatses3. Vient donc s’immiscer dans la discussion un premier objectif identifier qui pourrait être la curabilité de certaines patientes oligométastatiques, ou l’amélioration de l’espérance de vie…

3. Situations particulières à considérer

Il semble toutefois en pratique que l’on puisse considérer différentes situations dont trois seront discutées:
- la découverte d’une maladie oligométastatique au moment du diagnostic initial de la maladie, posant la question de l’indication d’un traitement locorégional optimal sur la tumeur initiale et celui du traitement complémentaire sur la ou les lésions métastatiques accessibles ou non à un traitement local éventuel.
- la découverte d’une rechute métastatique isolée, posant la question d’un traitement local en fonction du profil de la maladie et de l’intervalle entre le diagnostic initial et la rechute métastatique
- l’existence d’une maladie résiduelle oligométastatique après traitement d’une maladie polymétastatique

4. Evaluation bénéfice risque

L’amélioration indiscutable des techniques de diagnostique en imagerie ou en biopsie liquide (cellules tumorales circulantes) permettent de définir au mieux non seulement l’extension de la maladie métastatique initiale mais surtout le pronostic attendu notamment en fonction de la réponse au traitement systémique initial4. Ces éléments permettent donc « d’approcher » le pronostic de la maladie métastatique, élément important si l’on considère l’objectif qui semble le plus important et qui est celui de l’amélioration de la survie pour ne pas dire la guérison.
Par ailleurs, un autre objectif non négligeable est celui de l’amélioration d’un symptôme par une prise en charge locorégionale en cas d’une maladie oligométastatique. Dans ce cas, le choix de la technique locorégionale doit-il être conditionné par l’existence d’une maladie oligométastatique (chirurgie, radiochirugie, radiothérapie…)

Les différentes techniques évoquées du fait des progrès considérables ne comportent que des risques limités de toxicité et l’épargne des tissus sains dans les traitements locorégionaux est de plus en plus un élément pris en compte par les différents acteurs de cette prise en charge. Toutefois la dimension psychologique de l’objectif annoncé et du résultat obtenu est également à prendre en considération ; si le contrôle d’un symptôme invalidant sera très souvent vécu positivement par une patiente, l’annonce d’une maladie curable qui peut se solder par une rechute parfois précoce peut elle, être véritablement vécue comme un échec définitif.

5. Perspectives

L’objectif est donc dans l’avenir de définir, même en l’absence d’études prospectives, au mieux le pronostic de ces populations, les objectifs des différentes approches thérapeutiques locorégionales et systémiques combinées, ainsi que les résultats obtenus permettant de dégager à défaut d’attitudes consensuelles, au moins des attitudes raisonnables et d’autres potentiellement inutiles pour ne pas écrire délétères.

1. Palma DA, Salama JK, Lo SS et al. The oligometastatic state - separating truth from wishful thinking. Nat Rev Clin Oncol. 2014; 11: 549-57.
2. http://www.cours-rpc-nice-saintpaul.fr/sein/
3. Pagani O, Senkus E, Wood W et al. International guidelines for management of metastatic breast cancer: can metastatic breast cancer be cured? J Natl Cancer Inst. 2010; 102(7):456-63.
4. De Giorgi U, Valero V, Rohren E et al. Circulating tumor cells and [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for outcome prediction in metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 2009; 27(20):3303-11.