Quel suivi pour un risque élevé de rechute systémique ?

What follow-up for patients at high risk of systemic relapse ?

C Lévy
Unité de Pathologie Mammaire, Centre François Baclesse, avenue Général Harris, 14076 CAEN cedex, France

Cancer du sein, risque de rechute, surveillance

Breast cancer, risk of relapse, follow-up

Après traitement d’un cancer du sein, les recommandations justifient un suivi annuel clinique et par mammographie (à la recherche d'une récidive locale ou controlatérale) mais à l’inverse récusent le «dépistage » des métastases chez les patientes asymptomatiques (y compris en cas de risque élevé de rechute), dans la mesure où l’avancement au diagnostic en situation palliative ne modifie pas le devenir des patientes. Ceci repose sur 2 études prospectives publiées en 1994 dont l’analyse, y compris dans le cadre d’une méta-analyse publiée en 2005, sur plus de 2500 patientes, démontre que dans cette situation la réalisation d’examens radiologiques et/ou biologiques n’apporte aucun bénéfice sur la survie sans récidive ni la survie globale (malgré la détection d’un plus grand nombre de métastases asymptomatiques).

Néanmoins ce 2 études, menées dans les années 80, présentent certaines limites : imagerie minimale, chimiothérapies sans anthracyclines ni taxanes, absence de thérapie ciblée. De plus ces séries ne prenaient pas en compte la biologie tumorale. Désormais la définition de sous-types tumoraux caractérisés par les récepteurs hormonaux (RH) et HER2 permet de mieux distinguer les patientes à haut risque de récidive ainsi que les caractéristiques des métastases. Ceci concerne principalement les cancers HER2+ et triple négatifs (TN), en particulier de type basal, qui sont associés à
- un risque de métastases précoces
- des métastases plus souvent viscérales (et à un moindre degré cérébrales)
- un impact significatif de cette caractérisation sur la survie après apparition des métastases (survie globale médiane qui varie de moins de 1 an pour les cancers TN de type basal à environ 3 ans pour les cancers HER2+/ RH+)
Les formes luminales sont à l’inverse associées à un risque métastatique faible mais prolongé dans le temps, essentiellement sous forme de métastases osseuses.

Au vu de ces données et compte-tenu des moyens d’imagerie (scanner, IRM, TEP scanner) et de traitement (thérapies ciblées) dont nous disposons aujourd’hui, l’application de ces données anciennes peut paraître discutable. L’heure est sans doute venue d’envisager que le suivi des cancers du sein peut ne pas être uniforme mais s’exercer de façon plus «ciblée », selon des modalités (nature, type, fréquence) adaptées aux caractéristiques d’évolution de la maladie. Il importe à la fois d’éviter de multiplier des examens inutiles et coûteux aux patientes à faible risque de rechute (qui représentent la grande majorité des cas) et à l’inverse de définir une utilisation raisonnée des examens modernes d’imagerie destinée aux femmes les plus exposées à une récidive du cancer du sein. La difficulté est d’identifier ces cas et, même imparfaite, la caractérisation des principaux sous-types tumoraux permet de distinguer
les formes HER2+ et triple négatives de type basal, pour lesquelles la recherche de métastases viscérales précoces pourrait justifier pendant les 3 ans (5 ans ?)post-traitement un suivi par scanners ou TEP-scanner

On peut espérer qu’à l’avenir d’autres marqueurs de risque (signatures génomiques, cellules tumorales circulantes, ADN circulant …)nous permettront de mieux identifier les patientes à risque élevé de rechute afin de leur offrir, grâce à une surveillance adaptée à leur maladie, la possibilité d’accéder dès que possible, en cas de rechute, à un traitement efficace ou à des molécules innovantes dans le cadre d'essais cliniques.

Une meilleure détection des cancers du sein à haut risque de rechute,grâce à la connaissance de la biologie tumorale, pourrait déboucher sur un suivi mieux «ciblé » afin d’offrir aux patientes un accès plus précoce à l’innovation thérapeutique, en particulier aux thérapies ciblées

The better identification of breast cancer patients at high risk of relapse by the knoweledge of the tumor biology could result on a more "targeted" follow-up, in order to offer our patients an early access to innovative therapeutics, such as targeted therapies.