Tumeurs luminales non-HER2 : nouvelles orientations thérapeutiques : mTOR inhibiteurs, inhibiteurs CDK4-6

New therapeutic strategies in HER2 negative luminal breast cancer

Paul COTTU, MD, PhD

département d’oncologie médicale
institut curie
26 rue d'ulm
75005 Paris

Cancer du sein luminal – hormonothérapie – thérapies ciblées

Luminal breast cancer – endocrine therapy – targeted therapies

Contexte
La prise en charge médicale des cancers du sein luminaux (RE+/HER2neg) repose sur l'hormonothérapie à tous les stades. Des modifications récentes et majeures ont été développées dans les formes avancées. Nous revoyons les évolutions récentes de ce champ thérapeutique.

Objectifs
Décrire l'état de l'art du traitement médical des cancers du sein luminaux (CSL) et dresser les perspectives

Méthodes
Revue des données récentes de la littérature et des congrès internationaux

Résultats
Les données récentes concernent essentiellement les patientes ménopausées à la phase avancée. Trois évolutions majeures sont à retenir.
1. la place du palbociclib : ce chef de file des inhibiteurs de CDK4/6, kinases du cycle cellulaire, apporte un bénéfice majeur en survie sans progression aussi bien chez les patientes hormonosensibles (étude PALOMA 2 - ref 1) que chez les patientes hormonorésistantes (étude PALOMA 3 - ref 2), en combinaison à l'hormonothérapie. Une AMM devrait être prochainement obtenue en Europe, vraisemblablement en combinaison avec le fulvestrant aussi bien qu'avec les inhibiteurs de l'aromatase.
2. la place de l'évérolimus : l'évérolimus (inhibiteur de mTOR) reste indiqué en combinaison avec l'exemestane, chez les patientes ayant développé une résistance aux inhibiteurs de l'aromatase non stéroïdiens. Son positionnement par rapport au palbociclib reste à déterminer.
3. la place du fulvestrant et mutations de ESR1: le fulvestrant est la monothérapie endocrine de référence chez les patientes ayant développé une résistance à l'hormonothérapie. Sa qualité de SERD (selective estrogen receptor downregulator) lui conférerait une activité accrue en cas de mutation ESR1 documentée (ref 3), ceci restant à confirmer de manière prospective.

Chez la patiente non ménopausée, la combinaison goséréline-fulvestrant-palbociclib est efficace (essai PALOMA 3) , et à la phase précoce, la suppression de la fonction ovarienne apporte un bénéfice, quoique limité, en survie sans rechute (essais TEXT et SOFT - ref 4).

Conclusions
Les options thérapeutiques des CSL avancés sont désormais multiples et doivent être discutées au cas par cas, chez les patientes ménopausées. La documentation dynamique des mutations ESR1 est susceptible de révolutionner le suivi de ces patientes. Le développement des thérapies ciblées se poursuit au stade précoce dans de multiples essais. Chez la patiente non ménopausée, l’utilisation de la suppression de la fonction ovarienne doit se généraliser au stade précoce comme au stade avancé.

Références
1. Finn et al, ASCO 2016
2. Turner et al, NEJM 2015
3. Fribbens et al, JCO 2016
4. Pagani et al, NEJM 2014

Le traitement médical des cancers du sein luminaux s'est récemment enrichi de la suppression de la fonction ovarienne à tous les stades, et de plusieurs thérapies ciblées au stade avancé. Les arbres de décision optimaux restent à définir.

Medical management of luminal breast cancer has recently been enriched by ovarian function suppression at all stages, and by several targeted therapies in advanced patients. Optimal strategies remain to be defined.