Reconstruction mammaire immédiate par lambeau de grand dorsal après chimiothérapie et radiothérapie néoadjuvante dans le cancer du sein : retour de l’expérience Toulousaine.

Skin-sparing mastectomy for Immediate breast reconstruction with latissimus dorsi flap after neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy in breast cancer: Toulouse’s experience.

H. Gornes (1), E. Jouve (1), B. Cabarrou (2), H. Charitansky (3), C. Franchet (4), F. Dalenc (5), C. Massabeau (6), D. Gangloff (1), M. Soule-Tholy (1), T. Meresse (1), E. Chantalat (1), C. Vaysse (1)
(1) Département de Chirurgie oncologique, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse-Oncopole, 1 avenue Irène Joliot-Curie, 31059 Toulouse Cedex 9, France
(2) Département de Biostatistique, Institut Claudius Regaud, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse-Oncopole, 1 avenue Irène Joliot-Curie, 31059 Toulouse Cedex 9, France
(3) Département de Chirurgie oncologique, Institut Bergonié, 229 cours de l'Argonne, 33076 Bordeaux, France
(4) Département d’Anatomo-pathologie, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse-Oncopole, 1 avenue Irène Joliot-Curie, 31059 Toulouse Cedex 9, France
(5) Département d’Oncologie, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse-Oncopole, 1 avenue Irène Joliot-Curie, 31059 Toulouse Cedex 9, France
(6) Département de radiothérapie, Institut Universitaire du Cancer de Toulouse-Oncopole, 1 avenue Irène Joliot-Curie, 31059 Toulouse Cedex 9, France

Reconstruction mammaire immédiate, Chimio-radiothérapie néoadjuvants

Immediate breast reconstruction, Neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy

Contexte :
Dans le cancer du sein, la séquence thérapeutique comprenant une mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate par lambeau de grand dorsal après chimiothérapie et radiothérapie reste encore peu pratiquée (1). Nous rapportons ici une évaluation de cette séquence dans notre Institut.

Méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, incluant des patientes qui, de 2009 à 2016, ont reçu cette séquence dite « inversée », pour un cancer du sein infiltrant non métastatique.

Résultats :
Cinquante-deux patientes, âgées de 24 à 65 ans, BMI moyen de 24,55 kg/m2 [min=11,8-max=45,9], ont été ainsi traitées. Cliniquement, il s’agissait de tumeurs T2 (59.6%), multifocales (55,8%) et plus de la moitié des patientes (57,7%) présentait une atteinte ganglionnaire axillaire. Toutes ont reçu une chimiothérapie séquentielle à base d’anthracyclines et de taxane et 34,6% un traitement par trastuzumab. La radiothérapie délivrait une dose de 50 Gy sur le sein, les aires ganglionnaires internes et en région sus-sous claviculaires sans irradiation du creux axillaire. On peut distinguer : la « séquence inversée classique » (SIC, n=39) consistant en une mastectomie avec reconstruction immédiate par lambeau de grand dorsal autologue ou hétérologue plus curage axillaire après le traitement néoadjuvant, de la séquence inversée après tumorectomie initiale (TI, n=13), du fait de berges non saines. Parmi ces dernières patientes, 11 curages axillaires (CA) ont été réalisés lors de la TI (le ganglion sentinelle (GS) était positif lors de l’analyse extemporanée) et 2 patientes n’ont pas eu de CA en l’absence d’atteinte du GS. Dans le groupe SIC, on retrouve une réponse pathologique complète (RPC) dans 51,3% des cas selon la classification de Chevallier et dans 51,3% des cas selon la classification de Sataloff (RPC T et N). Concernant les suites opératoires, 2 patientes ont nécessité une reprise chirurgicale pour hématome, 42 (80,8%) ont présenté une lymphocèle (loge mastectomie et/ou en dorsal), 3 des troubles de cicatrisation et 2 une nécrose cutanée > 5 cm au niveau du lambeau en antérieur.
Le suivi médian était de 61,9 mois (IC95%[52,7-65,4]) et le délai médian entre le diagnostic et la chirurgie de 9,7 mois [min=7,8-max=11,8]. Trois patientes ont présenté des métastases, 2 une récidive locale et 1 patiente est décédée du cancer. Aucune récidive controlatérale ou ganglionnaire n’a été retrouvée.

Discussion :
Cette séquence thérapeutique permet aux patientes qui souhaitent une reconstruction immédiate d’éviter le passage par un hémi-thorax plat. Toutefois, la faisabilité d’une SIC pour des patientes avec une maladie histo-pronostique « péjorative » et un envahissement ganglionnaire fréquent doit être évaluée d’emblée en équipe multidisciplinaire. Il pourra aussi se discuter du moment opportun du curage axillaire. La problématique carcinologique est moindre pour les séquences inversées après TI.

Conclusion :
Des études prospectives, comme celle de Zinzindohoué évaluant les complications de cette séquence inversée (1), sont nécessaires afin de statuer sur la sécurité carcinologique et l’évaluation de la satisfaction psychologique et cosmétique des patientes.

Bibliographie :
(1)Zinzindohoué C, Bertrand P, Michel A, et al. (2016).A Prospective Study on Skin-Sparing Mastectomy for Immediate Breast Reconstruction with Latissimus Dorsi Flap After Neoadjuvant Chemotherapy and Radiotherapy in Invasive Breast Carcinoma.Ann. Surg. Oncol.Jul;23(7):2350–6