Résumé DY168
Facteurs limitant la prise en charge ambulatoire en chirurgie mammaire.
Limiting factors for ambulatory breast surgery
P Rauch (1), J Salleron (2), J Buhler (1), L Leufflen (1), F Marchal (1)
(1) Département de chirurgie, Institut de Cancérologie de Lorraine, 6 avenue de Bourgogne, 54511, Vandoeuvre les Nancy, France
(2) Département de biostatistiques, Institut de cancérologie de Lorraine, 6 avenue de Bourgogne, 54511, Vandoeuvre les Nancy, France
(1) Département de chirurgie, Institut de Cancérologie de Lorraine, 6 avenue de Bourgogne, 54511, Vandoeuvre les Nancy, France
(2) Département de biostatistiques, Institut de cancérologie de Lorraine, 6 avenue de Bourgogne, 54511, Vandoeuvre les Nancy, France
Carcinome mammaire
chirurgie ambulatoire
chirurgie ambulatoire
Breast carcinoma
Ambulatory surgery
Ambulatory surgery
Chirurgie
Autres
Contexte
Le plan cancer 2014-2019 a proposé de préciser les actes de chirurgie oncologique pouvant être réalisés en ambulatoire et d’inscrire ces actes dans une politique d’incitation tarifaire, avec un objectif inscrit de 50% de la chirurgie des cancers du sein en ambulatoire.
Nous rapportons notre expérience de ce mode de prise en charge débuté à l’ICL en janvier 2014
Objectifs
L'objectif principal de notre étude était d'analyser les données des patientes opérées en chirurgie ambulatoire mammaire afin d'évaluer les freins à ce mode de prise en charge.
Matériel, méthodes
Il s'agit d'une étude descriptive, rétrospective, monocentrique réalisée dans le Centre de lutte contre le cancer de Nancy. Les inclusions ont débuté le 01/01/14, date de l'ouverture de l'unité de chirurgie ambulatoire, jusqu’au 31/12/17.
Les indications opératoires d’abord limitées à certains types d’intervention se sont progressivement élargies à la plupart des chirurgies mammaires, y compris les mastectomies totales et celles nécessitant un drainage, laissé en place à la sortie. Nous avons inclus toutes les patientes prises en charge pour une pathologie mammaire, en excluant les chirurgies bilatérales qui présentent un caractère invalidant supplémentaire, et d’autre part l’ensemble des procédures de chirurgies de reconstruction primaires ou secondaires prothétiques ou par lambeau musculocutané, toujours réalisées dans le cadre d'une hospitalisation traditionnelle dans notre pratique.
Les contre-indications retenues à la chirurgie ambulatoire (CA) ont concerné les patientes sous traitement anticoagulant, aux antécédents de pathologie cardiaque, en situation d’isolement le soir de l’intervention, domiciliées à plus de 100 km par rapport à un établissement hospitalier, ou présentant une barrière linguistique ou psychique
Pour l’hospitalisation traditionnelle (HT), les patientes étaient hospitalisées la veille de l’intervention et quittaient le service en général le lendemain du geste chirurgical.
Le protocole de prise en charge en ambulatoire a comporté la prescription d’ordonnances et de soins infirmiers lors de la consultation chirurgicale, et la prescription d’antalgiques lors de la consultation d’anesthésie. Des documents d’information ont été remis sous forme d’un « dossier ambulatoire ». La veille de l’intervention ( J-1), l’équipe soignante de l’unité ambulatoire vérifiait téléphoniquement qu’aucun élément nouveau ne remettait en cause la prise en charge ambulatoire, elle rappelait les consignes préopératoires (douche la veille et le matin de l’intervention, jeûne le matin de l’intervention, arrêt de certains traitements) l’heure de convocation à l’hôpital et l’heure approximative de sortie. En cas de procédure sentinelle (GS) ou repérage radiologique, l’appel se faisait à J-2. La détection du ganglion sentinelle a comporté une lymphoscintigraphie préopératoire systématique.
Le jour de l’intervention, un bloc anesthésique paravertébral était effectué en salle d’intervention, en cas de mastectomie totale ou de chirurgie s’accompagnant d’un geste ganglionnaire. Cette analgésie a été remplacée ou confortée par un bloc PECS chez certaines patientes. En cas de mastectomie partielle isolée, une infiltration locale à la Naropéine a été le plus souvent effectuée.
Une antibiothérapie par Cefazolidine 2g ou Dalacine 600 mg et Gentamicine 40 mg a été réalisée en début d’intervention en cas de mastectomie totale ou de curage axillaire.
L'heure de sortie était définie par le chirurgien après réalisation du score de Chung [1]. La sortie était alors autorisée après remise du compte rendu opératoire, de l’arrêt de travail et vérification de l’existence d’ordonnance d'antalgiques et de consignes pour une infirmière à domicile. Un numéro d’appel téléphonique était remis afin de signaler une anomalie ou une complication pouvant justifier une réhospitalisation.
L’appel du lendemain (à J + 1), permettait de faire le point sur les symptômes et le vécu du patient en postopératoire et de dépister d’éventuelles complications précoces.
Les résultats sont donnés en intention de traiter. La comparaison des groupes a été faite en utilisant des tests de Chi2 de Pearson ou des tests exacts de Fisher en fonction du type de variable. Les paramètres ayant un niveau de significativité <0.05 en bivariées ont été inclus dans un modèle de régression logistique multivarié avec une backward selection. L’ensemble des analyses a été mené à l’aide du logiciel SAS, version 9.4. (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA.)
Résultats
Du 01/01/14 au 31/12/2017, 2632 patientes ont été prises en charge à l’ICL pour une chirurgie mammaire ou ganglionnaire axillaire unilatérale, sans geste de reconstruction.
L'étude descriptive de l'évolution du taux de chirurgie ambulatoire au cours du temps a montré qu'après une période d'environ 18 mois, on assistait à une stabilité globale des indications
Cette constatation nous a amené à n'étudier que les inclusions réalisées au delà des 18 premiers mois, à partir du 01/07/15.
1732 patientes ont finalement été retenues. Parmi elles, 989 ont été prises en charges en chirurgie ambulatoire et 743 en hospitalisation traditionnelle. Le taux de conversion observé est de 13/989= 1.31%.
Les principaux freins à la CA sont l’âge > 70 ans, l’isolement, une mastectomie totale versus une mastectomie partielle, la réalisation d’un curage axillaire, la présence d’un drainage, d’une chimiothérapie néoadjuvante, une taille tumorale > 30 mm. En analyse multivariée, les 4 principaux facteurs sont l’âge > 70 ans (p< 0.0001), l’isolement (p< 0.0001), une mastectomie totale (p< 0.001), la présence d’un drainage (p< 0.0001).
Discussion
Pratiquée depuis longtemps dans les pays étrangers, la chirurgie ambulatoire a progressivement trouvé sa place en France. Elle était de 38% à Marseille en 2015 [2], et globalement de 12% en France en 2012. Elle est plus souvent pratiquée chez des patientes de moins de 64 ans et plus volontiers avec des enfants et en activité. Les autres facteurs limitant sont l’éducation, la crainte de la douleur ou d’une complication post-opératoire, le souhait des patientes.
L’apport d’un bloc anesthésique paravertébral est connu depuis plusieurs années et diminue le nombre d’ HT et le coût de la chirurgie mammaire [3].
Isolement
La solitude n’est pas toujours synonyme d’une HT, certaines patientes pouvant être logées par des personnes de la famille ou des enfants. On peut noter que 31.3 % des femmes, vivant seules ont été opérées en CA dans notre série.
Type de chirurgie
Le recours à une mastectomie totale est souvent limitant, même si l’impact psychologique est peu différent par rapport à une HT [2] qui se limite en général à un jour supplémentaire.
Dans l’étude de Laurent [4], un des facteurs principaux de conversion était la nécessité d’un drainage axillaire. Il est cependant possible de laisser les patientes rentrer à domicile avec un drainage en place.
Anxiété, souhait des patientes
Les raisons invoquées pour une plus grande anxiété en CA sont notamment le stress du trajet le matin-même de l’intervention ainsi qu’une organisation « minutée » des examens complémentaires (repérage et/ou lymphoscintigraphie) dans les heures précédant l’intervention. Par ailleurs, les patientes en CA ne bénéficient généralement pas de prémédication alors que celle-ci est délivrée la veille de l’intervention en HT. Enfin, l’attente pour le bloc (et donc l’anxiété probable induite par cette attente) est sûrement atténuée par l’environnement plus intime des chambres d’HT par rapport à l’absence de chambres individuelles en CA dans notre établissement.
Conclusions
La chirurgie du cancer du sein est adaptée à l'ambulatoire car il s'agit d'une chirurgie réglée, de courte durée opératoire, plutôt peu douloureuse, avec un taux de complication faible. Elle se heurte tout de même à des contraintes organisationnelles, nécessitant le recours à d'autres spécialités : médecine nucléaire pour le repérage du ganglion sentinelle, radiologie pour le repérage préopératoire.
L'analyse des pratiques montre une évolution rapide des comportements. 12 à 18 mois sont nécessaire et suffisants pour un changement progressif des mentalités de la population médicale et des patientes. Sur le plan des gestes chirurgicaux, on peut penser qu'il ne reste que très peu de limitation à l'ambulatoire, dès lors que les risques hémorragique et infectieux sont maitrisés, ainsi que la prise en charge de la douleur.
Certains facteurs resteront toutefois limitants: L’âge, corollaire d’un risque d’isolement et de comorbidités, certains facteurs médicaux ou sociaux, le type de chirurgie, radicale ou avec curage ganglionnaire, source d’appréhension de la part des patientes et de pose de drainage(s). Notre expérience va en ce sens avec un plafonnement du taux d'ambulatoire aux alentours de 56 %. Il est probable que ces facteurs demeurent des facteurs limitants quelle que soit la motivation de l’équipe soignante.
Bibliographie
[1] Chung F, Chan VWS, Ong D. (1995). A Post-Anesthetic Discharge Scoring System for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth ;7:500–6.
[2] Lobelle S, Raylet M, Cohen M et al.(2017) Mastectomie en hospitalisation ambulatoire ou de 24 heures : faisabilité, satisfaction et préférences des patientes. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie ;45:89–94
[3] Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN et al. (2009) Improved Postoperative Pain Control using Thoracic Paravertebral Block for Breast Operations. Breast J ;15:483–8.
[4] Laurent A-C, Mouttet D, Renou M et al. (2016) La chirurgie du cancer du sein en
ambulatoire est faisable et fiable de nos jours : étude portant sur 396 patientes. Bull Cancer (Paris);103:928–34
Le plan cancer 2014-2019 a proposé de préciser les actes de chirurgie oncologique pouvant être réalisés en ambulatoire et d’inscrire ces actes dans une politique d’incitation tarifaire, avec un objectif inscrit de 50% de la chirurgie des cancers du sein en ambulatoire.
Nous rapportons notre expérience de ce mode de prise en charge débuté à l’ICL en janvier 2014
Objectifs
L'objectif principal de notre étude était d'analyser les données des patientes opérées en chirurgie ambulatoire mammaire afin d'évaluer les freins à ce mode de prise en charge.
Matériel, méthodes
Il s'agit d'une étude descriptive, rétrospective, monocentrique réalisée dans le Centre de lutte contre le cancer de Nancy. Les inclusions ont débuté le 01/01/14, date de l'ouverture de l'unité de chirurgie ambulatoire, jusqu’au 31/12/17.
Les indications opératoires d’abord limitées à certains types d’intervention se sont progressivement élargies à la plupart des chirurgies mammaires, y compris les mastectomies totales et celles nécessitant un drainage, laissé en place à la sortie. Nous avons inclus toutes les patientes prises en charge pour une pathologie mammaire, en excluant les chirurgies bilatérales qui présentent un caractère invalidant supplémentaire, et d’autre part l’ensemble des procédures de chirurgies de reconstruction primaires ou secondaires prothétiques ou par lambeau musculocutané, toujours réalisées dans le cadre d'une hospitalisation traditionnelle dans notre pratique.
Les contre-indications retenues à la chirurgie ambulatoire (CA) ont concerné les patientes sous traitement anticoagulant, aux antécédents de pathologie cardiaque, en situation d’isolement le soir de l’intervention, domiciliées à plus de 100 km par rapport à un établissement hospitalier, ou présentant une barrière linguistique ou psychique
Pour l’hospitalisation traditionnelle (HT), les patientes étaient hospitalisées la veille de l’intervention et quittaient le service en général le lendemain du geste chirurgical.
Le protocole de prise en charge en ambulatoire a comporté la prescription d’ordonnances et de soins infirmiers lors de la consultation chirurgicale, et la prescription d’antalgiques lors de la consultation d’anesthésie. Des documents d’information ont été remis sous forme d’un « dossier ambulatoire ». La veille de l’intervention ( J-1), l’équipe soignante de l’unité ambulatoire vérifiait téléphoniquement qu’aucun élément nouveau ne remettait en cause la prise en charge ambulatoire, elle rappelait les consignes préopératoires (douche la veille et le matin de l’intervention, jeûne le matin de l’intervention, arrêt de certains traitements) l’heure de convocation à l’hôpital et l’heure approximative de sortie. En cas de procédure sentinelle (GS) ou repérage radiologique, l’appel se faisait à J-2. La détection du ganglion sentinelle a comporté une lymphoscintigraphie préopératoire systématique.
Le jour de l’intervention, un bloc anesthésique paravertébral était effectué en salle d’intervention, en cas de mastectomie totale ou de chirurgie s’accompagnant d’un geste ganglionnaire. Cette analgésie a été remplacée ou confortée par un bloc PECS chez certaines patientes. En cas de mastectomie partielle isolée, une infiltration locale à la Naropéine a été le plus souvent effectuée.
Une antibiothérapie par Cefazolidine 2g ou Dalacine 600 mg et Gentamicine 40 mg a été réalisée en début d’intervention en cas de mastectomie totale ou de curage axillaire.
L'heure de sortie était définie par le chirurgien après réalisation du score de Chung [1]. La sortie était alors autorisée après remise du compte rendu opératoire, de l’arrêt de travail et vérification de l’existence d’ordonnance d'antalgiques et de consignes pour une infirmière à domicile. Un numéro d’appel téléphonique était remis afin de signaler une anomalie ou une complication pouvant justifier une réhospitalisation.
L’appel du lendemain (à J + 1), permettait de faire le point sur les symptômes et le vécu du patient en postopératoire et de dépister d’éventuelles complications précoces.
Les résultats sont donnés en intention de traiter. La comparaison des groupes a été faite en utilisant des tests de Chi2 de Pearson ou des tests exacts de Fisher en fonction du type de variable. Les paramètres ayant un niveau de significativité <0.05 en bivariées ont été inclus dans un modèle de régression logistique multivarié avec une backward selection. L’ensemble des analyses a été mené à l’aide du logiciel SAS, version 9.4. (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA.)
Résultats
Du 01/01/14 au 31/12/2017, 2632 patientes ont été prises en charge à l’ICL pour une chirurgie mammaire ou ganglionnaire axillaire unilatérale, sans geste de reconstruction.
L'étude descriptive de l'évolution du taux de chirurgie ambulatoire au cours du temps a montré qu'après une période d'environ 18 mois, on assistait à une stabilité globale des indications
Cette constatation nous a amené à n'étudier que les inclusions réalisées au delà des 18 premiers mois, à partir du 01/07/15.
1732 patientes ont finalement été retenues. Parmi elles, 989 ont été prises en charges en chirurgie ambulatoire et 743 en hospitalisation traditionnelle. Le taux de conversion observé est de 13/989= 1.31%.
Les principaux freins à la CA sont l’âge > 70 ans, l’isolement, une mastectomie totale versus une mastectomie partielle, la réalisation d’un curage axillaire, la présence d’un drainage, d’une chimiothérapie néoadjuvante, une taille tumorale > 30 mm. En analyse multivariée, les 4 principaux facteurs sont l’âge > 70 ans (p< 0.0001), l’isolement (p< 0.0001), une mastectomie totale (p< 0.001), la présence d’un drainage (p< 0.0001).
Discussion
Pratiquée depuis longtemps dans les pays étrangers, la chirurgie ambulatoire a progressivement trouvé sa place en France. Elle était de 38% à Marseille en 2015 [2], et globalement de 12% en France en 2012. Elle est plus souvent pratiquée chez des patientes de moins de 64 ans et plus volontiers avec des enfants et en activité. Les autres facteurs limitant sont l’éducation, la crainte de la douleur ou d’une complication post-opératoire, le souhait des patientes.
L’apport d’un bloc anesthésique paravertébral est connu depuis plusieurs années et diminue le nombre d’ HT et le coût de la chirurgie mammaire [3].
Isolement
La solitude n’est pas toujours synonyme d’une HT, certaines patientes pouvant être logées par des personnes de la famille ou des enfants. On peut noter que 31.3 % des femmes, vivant seules ont été opérées en CA dans notre série.
Type de chirurgie
Le recours à une mastectomie totale est souvent limitant, même si l’impact psychologique est peu différent par rapport à une HT [2] qui se limite en général à un jour supplémentaire.
Dans l’étude de Laurent [4], un des facteurs principaux de conversion était la nécessité d’un drainage axillaire. Il est cependant possible de laisser les patientes rentrer à domicile avec un drainage en place.
Anxiété, souhait des patientes
Les raisons invoquées pour une plus grande anxiété en CA sont notamment le stress du trajet le matin-même de l’intervention ainsi qu’une organisation « minutée » des examens complémentaires (repérage et/ou lymphoscintigraphie) dans les heures précédant l’intervention. Par ailleurs, les patientes en CA ne bénéficient généralement pas de prémédication alors que celle-ci est délivrée la veille de l’intervention en HT. Enfin, l’attente pour le bloc (et donc l’anxiété probable induite par cette attente) est sûrement atténuée par l’environnement plus intime des chambres d’HT par rapport à l’absence de chambres individuelles en CA dans notre établissement.
Conclusions
La chirurgie du cancer du sein est adaptée à l'ambulatoire car il s'agit d'une chirurgie réglée, de courte durée opératoire, plutôt peu douloureuse, avec un taux de complication faible. Elle se heurte tout de même à des contraintes organisationnelles, nécessitant le recours à d'autres spécialités : médecine nucléaire pour le repérage du ganglion sentinelle, radiologie pour le repérage préopératoire.
L'analyse des pratiques montre une évolution rapide des comportements. 12 à 18 mois sont nécessaire et suffisants pour un changement progressif des mentalités de la population médicale et des patientes. Sur le plan des gestes chirurgicaux, on peut penser qu'il ne reste que très peu de limitation à l'ambulatoire, dès lors que les risques hémorragique et infectieux sont maitrisés, ainsi que la prise en charge de la douleur.
Certains facteurs resteront toutefois limitants: L’âge, corollaire d’un risque d’isolement et de comorbidités, certains facteurs médicaux ou sociaux, le type de chirurgie, radicale ou avec curage ganglionnaire, source d’appréhension de la part des patientes et de pose de drainage(s). Notre expérience va en ce sens avec un plafonnement du taux d'ambulatoire aux alentours de 56 %. Il est probable que ces facteurs demeurent des facteurs limitants quelle que soit la motivation de l’équipe soignante.
Bibliographie
[1] Chung F, Chan VWS, Ong D. (1995). A Post-Anesthetic Discharge Scoring System for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth ;7:500–6.
[2] Lobelle S, Raylet M, Cohen M et al.(2017) Mastectomie en hospitalisation ambulatoire ou de 24 heures : faisabilité, satisfaction et préférences des patientes. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie ;45:89–94
[3] Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN et al. (2009) Improved Postoperative Pain Control using Thoracic Paravertebral Block for Breast Operations. Breast J ;15:483–8.
[4] Laurent A-C, Mouttet D, Renou M et al. (2016) La chirurgie du cancer du sein en
ambulatoire est faisable et fiable de nos jours : étude portant sur 396 patientes. Bull Cancer (Paris);103:928–34
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