bilan d'extension dans le cancer du sein: pourquoi ne suivons nous pas les recommandations ?

staging imaging to detect asymptomatic metastases in newly diagnosed breast cancer: why don't we follow the guidelines ?

C.Uzan
Chef du service de chirurgie et cancérologie gynécologique et mammaire
Hôpital Pitié Salpêtrière
83 Boulevard de l’Hôpital
75013 Paris, France

bilan d'extension, recommandations, cancer du sein, oligométastases, PET/TD

staging imaging, guidelines, breast cancer, oligometastases, PET/CT

Contexte:
L'indication d'un bilan d'extension doit tenir compte du risque de métastases asymptomatiques, du risque de faux positifs (qui peut impliquer un risque iatrogène en plus du stress généré), de l’impact sur la stratégie thérapeutique et de l'impact du changement de stratégie sur le pronostic.
Dans la pratique quotidienne, ce bilan est aussi prescrit pour rassurer la patiente et son praticien.

Les objectifs de cette présentation sont de présenter les taux estimés de métastases, les recommandations françaises et internationales, les performances des examens et leur impact dans la stratégie thérapeutique.

Méthodes
Revue de la littérature

Résultats et Discussion:
Le risque de métastase est de 0.2% dans les stade I et 1.2% pour les stades II (Brennan et al The Breast 2012) ce qui explique que dans toutes les recommandations (INCA, NCCN, ESMO,...) il n'est pas recommandé de faire un bilan d'extension dans les stades I et II, notamment RH+. De plus en plus, les critères biologiques d'agressivité des tumeurs sont pris en compte ( bilan à faire si "biologie agressive" dans les recommandations de l'ESMO).
Le PET/TDM s'impose de plus en plus par sa sensibilité supérieure cependant il n'a pas été démontré d'impact pronostique dans la prise en charge de ces patientes métastatiques. Certains auteurs plaident pour l'élargissement des indications aux stade IIA (Groheux et al 2012, Krammer et al Eur Radiol 2015) mais il sera important de démontrer l'impact sur le pronostic du changement de stratégie par le diagnostic précoce de métastases asymptomatiques.
L’erreur serait de considérer qu'il n'y a plus de place au traitement local dès lors qu'une patiente asymptomatique est diagnostiquée comme métastatique. En effet les études rétrospectives (sujettes à un biais de sélection) retrouve un gain de 30% en survie globale en cas de chirurgie de la tumeur. Une étude randomisée indienne récente ne retrouvait pas de bénéfice en survie globale à la chirurgie quand celle ci était réalisée après obtention d'une réponse à la chimiothérapie (badwe lancet oncol 2015). Inversement, une étude turque présentée par Soran et al à l'ASCO 2016 retrouvait un bénéfice à la chirurgie première en situation métastatique.
Les préconisations concernant le bilan d'extension pourraient à l'avenir évoluer avec l'essor des traitements locaux en situation oligo-métastatique (radiothérapie stéréotaxique, radiofréquence, chimio-embolisation, cryothérapie). Des études sont en cours prenant notamment en compte la qualité de vie.
A l'avenir, d'autres moyens de rechercher de la maladie à distance émergeront avec notamment la recherche de cellules circulantes et d'ADN circulant.

Conclusion
Nous disposons de recommandations raisonnées tenant compte notamment de la biologie des tumeurs.
Mieux prescrire les bilans d'extension n'est pas juste une question d'économie de santé mais aussi un moyen d'éviter des examens multiples sources de stress, de faux positifs, et parfois de délais de prise en charge
Il faut adapter nos indications aux évolutions de prise en charge des patientes oligo-métastatiques, surtout si à l'avenir un impact pronostique est démontré du fait de modifications de stratégie thérapeutique précoce.

Il n'y a pas d'argument pour prescrire un bilan d'extension pour les patientes asymptomatiques avec un cancer du sein de stade I, hormonosensible. Il existe des recommandations nationales et internationales. Des évolutions sont possibles en termes de traitement local des patientes oligométastatiques