« Au plus vite au mieux »: niveaux de preuve scientifique des délais de prise en charge des traitements adjuvants et conséquences pour la pratique

"the quicker, the better" : level of evidence of the waiting time to adjuvant treatments and consequences in clinical practice

C Levy.
Institut Normand du Sein, Centre François Baclesse, avenue général Harris, 14076 CAEN cedex 5

cancer du sein, délais, traitements adjuvants

breast cancer, delay to adjuvant treatments

Face à la maladie, la rapidité de mise en œuvre du traitement revêt une grande importance, et plus encore en oncologie, où la notion de gravité et semble suffire à justifier un traitement le plus rapide possible. Ce sentiment est partagé à la fois par les patients et par les soignants.
Néanmoins les données scientifiques attestant de l’impact du délai de mise en route du traitement adjuvant après l’exérèse d’un cancer du sein sont limitées, essentiellement issues d’études rétrospectives. Les données disponibles sont donc hétérogènes, tant dans les populations étudiées que dans les traitements administrés.

- La majorité des données disponibles concernent la chimiothérapie adjuvante. Deux grandes méta-analyses publiées en 2013 et 2016 relèvent un impact entre le délai de mise en route de la chimiothérapie et la survie. Cependant une analyse plus fine des études constituant ces méta-analyses montre qu’un impact négatif n’apparaît que pour un délai supérieur à 12 semaines, à l’exception des cancers les plus agressifs (HER2+, triple négatif, envahissement ganglionnaire axillaire) pour lesquels un délai supérieur à 8 semaines a est associé à une réduction de la survie. Les données de la littérature ne permettent pas de recommander un début très précoce (< 1 mois) de la chimiothérapie pour la population générale et les délais étudiés sont compatibles avec ceux habituellement préconisés dans notre pratique quotidienne. Il convient néanmoins d’être particulièrement attentif aux délais de mise en route du traitement pour les cancers les plus agressifs.

- Pour le trastuzumab les données des études rétrospectives ne sont pas concordantes, néanmoins à l’exception de la contre-indication de traitement concomitant avec les anthracyclines, il est possible de débuter le traitement dès la mise en route des taxanes. Un délai supérieur à 6 mois pourrait être délétère.


- Pour la radiothérapie mammaire 2 situations sont à distinguer :
o en l’absence de chimiothérapie préalable, un délai de mise en route du traitement dans un délai supérieur 8 semaines semble associé à une majoration du risque de la survie sans récidive.
o En cas de chimiothérapie préalable, il est souhaitable de ne pas débuter la radiothérapie plus de 20 semaines après l’intervention (ce qui implique de débuter la chimiothérapie moins de 8 semaines après l'intervention).
- Enfin, aucune étude n’a identifié de bénéfice à anticiper la mise en route de l’hormonothérapie adjuvante. En revanche une majoration de la toxicité est possible en cas d’association concomitante avec la chimiothérapie et, pour le Tamoxifene, en cas d’association avec la radiothérapie.

L’organisation du parcours de soin des patientes traitées pour un cancer du sein localisé dans les services d’oncologie et de radiothérapie permet dans la grande majorité des cas de respecter ces recommandations. Néanmoins certains délais sont directement liés aux pratiques médicales (reprise chirurgicale lorsque les limites d’exérèse sont jugées non satisfaisantes, réalisation de tests génomiques, …) et le risque de retard au traitement induit par ces délais ne doit pas être sous-évalué en cas de cancer de mauvais pronostic (N+ >4, cancer triple négatif, cancer HER2+, …).

Les délais de mise en route des traitements adjuvants après chirurgie mammaire pour un cancer du sein localisé peuvent influencer le devenir des patientes, mais un impact défavorable sur la survie semble n'être observé que pour délais assez longs, à l'exception des cancers les plus agressifs.

Delay to adjuvant treatments after breast surgery for a localized breast cancer can influence the patient's outcome, but an unfavorable impact on the survival seems to be observed only for the longer wait periods, with the exception of the most aggressive cancers.