Enjeux individuels et collectifs du dépistage du cancer du sein.

Breast cancer screening. Individual and collective issues

G Launoy
U1086 INSERM "Anticipe".
Université Caen Normandie
CHU Caen

Dépistage
Cancer du sein
Participation
Ethique

Breast Cancer
Screening
Participation
Ethics

La compréhension des enjeux du dépistage des cancers et de ses modalités d’organisation convoque de très nombreuses disciplines scientifiques, humaines et sociales, de la biologie et la clinique à l’anthropologie et la philosophie. La question de la pertinence clinique ou économique de la participation au dépistage illustre parfaitement cette multiplicité des enjeux du dépistage, puisqu’elle soulève en fait la question plus large des points de convergence et de divergence des enjeux collectifs et des enjeux individuels du dépistage des cancers.
Du fait de la nécessité de s’adresser à une population asymptomatique (et donc échappant en partie à la consultation médicale), la pratique du dépistage, fondée sur l’activité de cliniciens devait en fait être organisé comme une pratique de santé communautaire avec ses propres logiques organisationnelles, juridiques, économiques, faisant ainsi dépendre de manière irrévocable, mais dans une tension permanente, l’intérêt clinique de l’intérêt collectif. Il n’y a donc ni parallélisme, ni orthogonalité entre ces deux types d’enjeux mais une interdépendance structurelle, des éléments de convergence et des éléments de divergence nécessitant une négociation permanente.
Du point de vue de la collectivité, le taux de participation est sans conteste un des critères de qualité du programme, reflet de la bonne acceptation individuelle et sociale du programme proposé et de la qualité de l’organisation assurant une couverture maximale de la population. ). Sur le plan économique, l’obtention d’un taux de participation élevé permet de maximaliser l’amortissement des coûts fixes des programmes et donc l’efficience des programmes et par la même occasion l’allocation optimale des moyens.

Du point de vue clinique, il y a, pour l’individu de risque moyen asymptomatique d’une population donnée stricte correspondance entre le taux de baisse de la mortalité mesuré à l’échelle de la population et l’effet du dépistage sur sa propre probabilité de décéder d’un cancer du sein, l’augmentation de la participation ne modifiant en rien à l’échelle individuelle la pertinence clinique ni la balance entre effets bénéfiques et effets délétères. On peut alors considérer que si, après estimation des effets bénéfiques et délétères potentiels, l’acte de dépistage du cancer du sein doit être recommandé, il est naturel de penser que celui-ci doit pouvoir bénéficier au plus grand nombre, la co-existence en France de deux systèmes, dépistage individuel Vs dépistage organisé, venant encore renforcer cette thèse. Dans une telle perspective, il y aurait convergence parfaite entre le taux de participation et l’intérêt clinique, entre l’intérêt collectif et l’intérêt individuel. Toutefois la problématique est plus complexe pour au moins trois raisons principales : i- la nature probabiliste de l’action et la diversité des groupes humains, ii- la multiplicité des points de vue et les perceptions discordantes des effets bénéfiques et délétères entre les experts, les cliniciens et le public, iii la nécessaire individualisation de la problématique du dépistage au quotidien.
Cette tension permanente entre les logiques individuelles et les logiques collectives ne peuvent être bien comprises et bien traitées que par le développement d’une éthique du dépistage cumulant deux exigences, celle liée au respect des critères de qualité de la décision publique et ceux du respect de la liberté de la personne, et de sa décision, quels qu’en soient les fondements.

La tension permanente entre les logiques individuelles et les logiques collectives ne peuvent être bien comprises et bien traitées que par le développement d’une éthique du dépistage cumulant deux exigences, celle liée au respect des critères de qualité de la décision publique et ceux du respect de la liberté de la personne, et de sa décision, quels qu’en soient les fondements.