Cancers du sein triple négatifs (TN) : « ll y a toujours une indication de chimiothérapie adjuvante en cas de récepteurs hormonaux négatifs. Est-ce le cas pour les sous-types histologiques rares ? »

Cancers du sein triple négatifs (TN) : « ll y a toujours une indication de chimiothérapie adjuvante en cas de récepteurs hormonaux négatifs. Est-ce le cas pour les sous-types histologiques rares ? »

B Coudert (1), I Desmoulins (1), N Alsadoun (2), L Arnould (2).
(1) Service d'Oncologie Médicale, Centre GF Leclerc, 1 rue du Pr Marion, 21000, Dijon, France
(2) Service de Biopathologie des Tumeurs, Centre GF Leclerc, 1 rue du Pr Marion, 21000, Dijon, France

Cancer du sein
Triple négatif
chimiothérapie adjuvante
histologie
bas grade

breast cancer
triple negative
adjuvant chemotherapy
Histology
low grade

Les cancers du sein TN se définissent par défaut avec l’absence en IHC de RE, de RP,d’HER2. Ils se marquent par une grande hétérogénéité, génétique, transcriptomique, de facteurs immuns. La classification histologique reste pour l’instant capitale pour porter l’indication de chimiothérapie adjuvante.
Les cancers du sein TN de type basal.
80% des cancers TN sont de phénotype basal (Weigelt BCRT 2010, Prat The Oncologist 2013). L’expression de cytokératines (CK) basales (CK5/6 et/ou CK14 et/ou CK17) et/ou d’EGFR est présente. La prolifération élevée (KI67), le mauvais pronostic, imposent la chimiothérapie.
Les cancers du sein TN métaplasiques (MBC).
Représentent 1% des cancers du sein TN. Il existe une différentiation épidermoïde ou mésenchymateuse ou fibromateuse associée au phénotype basal et à p63+. Le grade est élevé et le pronostic est plus défavorable que le type basal. La chimiothérapie s’impose
Les cancers du sein TN métaplasiques de bas grade
Représentent 1% des cancers du sein TN. Le phénotype est basal like, le KI67 bas. Il peut exister des formes à différentiation adénosquameuse ou fibromateuses (fibromatose like). Ils seraient plutôt de meilleur pronostic et l’absence de chimiothérapie peut se discuter.
Les cancers du sein TN médullaires
Représentent 1% des cancers du sein TN. Le phénotype est basal like. Une expression de p53 peut se rencontrer ainsi qu’un infiltrat lymphoïde, CD3+ et CD8+. Les patientes BRCA1 ont plus volontiers des formes médullaires. Les traitements sont identiques à ceux des formes basales même si le pronostic serait meilleur.
Cancers du sein TN avec différentiation apocrine
Ces cancers sont marqués par une positivité aux récepteurs aux androgènes (RA-positif). Le phénotype est non basal like. Malgré les recherches de thérapies ciblées anti-androgènes en cours, il n’existe pas d’argument pour ne pas indiquer la chimiothérapie adjuvante. Le grade (élevé vs faible) mériterait d’être exploré comme un critère thérapeutique.
Cancers du sein TN sécrétoires
Ou « cancer du sein de type juvénile ». Ils sont rares, 0,15% des cancers du sein, l’âge de présentation moyen est de 25 ans. Le phénotype est basal like, de bas grade. Il existe une translocation t(12;15) créant le gène de fusion ETV6-NTRK3. A priori il n’y a pas d’indication de chimiothérapie adjuvante.
Cancers du sein TN adénoïdes kystiques
Anciennement « cylindrome ». C’est un sous type rare marqué par la présence de cellules myoépithéliales et de cellules épithéliales (basaloïdes et canalaires). Le phénotype est basal like, de bas grade. Il n’y a pas d’indication de chimiothérapie adjuvante.
Cancers du sein TN papillaires et solides avec polarité inversée
Ces tumeurs sont extrêmement rares (N Alsadoun, L Arnould In press 2017). Les tumeurs sont bien limitées, d’architecture papillaire et solide. Elles sont constituées de cellules éosinophiles cubo-cylindriques munies de noyaux aux atypies de bas grade, présentant une polarité inversée (9/9), non retrouvée parmi les autres tumeurs papillaires étudiées. En IHC : cytokératine 5/6 et une cytokératine de haut poids moléculaire (CKHPM). Aucun marquage p63 et de la calponine. Faible expression des RE, des RP et des RA. Marquage intense avec la calrétinine. L’index de prolifération est faible (≤ 5%). L’analyse de l’exome par NGS montrent la présence d'une mutation spécifique du gène IDH2 (R172). L’immunomarquage par anticorps anti-IDH2 muté est positif. Une mutation du gène PRUNE2 est également rencontrée.
Cancers du sein TN à cellules acineuses
Ces tumeurs connues dans les glandes salivaires, sont rares pour le sein. 58 cas décrits depuis 1996 et concernent tous les âges de 35 à 80 ans. Un gène de fusion ETV6-NTRK3 est présent. Les tumeurs sont de bas grade. Le pronostic est excellent même en présence d’atteinte ganglionnaire. Il n’y a pas d’indication de chimiothérapie adjuvante.

80% des cancers du sein sont triple négatifs de type basal, hautement prolifératifs et nécessitent une chimiothérapie adjuvante. Il existe des formes rares de haut grade, métaplasiques ou médullaires ou apocrines nécessitant aussi une chimiothérapie adjuvante. Il existe des formes rares de bas grade métaplasiques de bas grade ou sécrétoires ou adénoïdes kystiques ou papillaires et solides avec polarité inversée ou à cellules acineuses ne nécessitant pas de chimiothérapie adjuvante.