Ganglion sentinelle métastatique: peut-on éviter un curage axillaire ?

Pr. François Golfier MD PhD
Chirurgie gynécologique et oncologique – obstétrique
Hôpitaux universitaires de Lyon
CH Lyon Sud

Après prélèvement des ganglions sentinelles (GS) dans les cancers invasifs du sein de stade précoce, le risque d’envahissement des ganglions non sentinelles varie de 5% à 50% en fonction du statut du ganglion sentinelle. Malgré ce risque significatif, l’incidence rapportée des récidives axillaires à distance est de l’ordre de 0,5% à 2%, en l’absence de curage axillaire complémentaire.
L’utilité de ce curage complémentaire en cas d’envahissement du GS a été testé dans l’essai ACOSOG Z0011 dont les résultats à long terme viennent d’être publiés en septembre 2016 (Giuliano AE et al Ann Surg 2016). L’incidence cumulée des récidives axillaires à 10 ans reste bien à des taux faibles, de 0,5% dans le bras curage versus 1,5% dans le bras GS seul. Pour ce qui est des récidives loco-régionales (locales et ganglionnaires), l’incidence cumulée à 10 ans était de 6,2% dans le bras curage versus 5,3% dans le bras GS seul (p=0,36). Les critiques de l’essai ACOSOG ne semblent pas pouvoir remettre fondamentalement en cause ces résultats qui montrent que le curage axillaire complémentaire n’apporte pas de bénéfice en terme de récidive axillaire, dans les limites précises des critères d’inclusion dans l’essai Z0011 : lésions T1-2 ≤ 5cm, 1 ou 2 ganglions sentinelles envahis seulement, sans rupture capsulaire, avec traitement chirurgical conservateur, radiothérapie postopératoire par champs tangentiels et traitement postopératoire par radio- et/ou chimiothérapie de façon systématique. Les recommandations de l’ASCO ont franchi le pas en écrivant qu’il ne faut pas recommander de curage axillaire dans ces situations. Le consensus de St Gallen 2015 également.
La validité de l’absence de curage complémentaire en cas d’envahissement micrométastatique du GS a été apportée par l’essai IBCSG23-01 (Galimberti V et al. Lancet Oncol 2013) montrant la non infériorité du GS seul par rapport au curage axillaire complémentaire chez des patientes présentant majoritairement des cancers T1 ou T2 < 3cm. La survie sans récidive à 5 ans était de 87,8% ds le groupe GS seul versus 84,4% ds le groupe GS + curage avec un HR à 0,78 pour le bras GS seul 95% (CI 0,55–1,11; non infériorité; p=0.0042). La morbidité du bras curage était significativement supérieure à celle du bras GS seul. A nouveau, les critiques toujours possibles de cet essai randomisé ne semblent pas pouvoir remettre en cause ses résultats qui constituent le meilleur niveau de preuve actuellement disponible. Le consensus de St Gallen 2011 préconisait déjà majoritairement de ne pas proposer de curage complémentaire en cas d’envahissement micrométastatique du GS dans les conditions d’inclusion de l’essai. Beaucoup de réseaux de cancérologie ont adopté cette attitude discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire et décidée après information éclairée de la patiente.
Les implications de ces résultats nouveaux, tant dans la pratique clinique que dans les travaux de recherche sur le cancer du sein, seront évoqués.