Le carcinome canalaire in situ (CCIS) : la radiothérapie est systématique après chirurgie conservatrice. La pratique au Canada.

Ductal carcinoma in situ: Post-lumpectomy radiation therapy is routine. Patterns of care in Canada

J-M Caudrelier
Department of Radiation Medicine
The Ottawa Hospital Cancer Centre, Ottawa, ON, K1H 8L6, Canada

CCIS
Radiotherapie
Canada

DCIS
Radiation Therapy
Canada

La gestion et l’organisation des services des soins de santés au Canada sont de type public et sous la responsabilité de chaque province ou territoire. Le CCIS est souvent diagnostiqué par une mammographie de dépistage. En 2011-2012, Le taux de participation au programme de dépistage du cancer du sein était de 54% et le pourcentage de CCIS détectés au dépistage initial était proche de 20%[1].
Pour la chirurgie du CCIS, une étude du Canadian Institute for Health Information évaluant la période 2007 à 2010 rapportait des mastectomies entre 17 et 67%, avec une médiane à 34%[2]. Le taux de 17% concernait la province francophone de Québec. Les taux de mastectomies étaient corrélés à l’éloignement du centre de radiothérapie (trajet aller de plus de 1.5h), à l’âge plus élevé des patientes et aux revenus plus modestes. Dans une étude de 727 CCIS diagnostiqués par le dépistage organisé de l’Ontario pendant la période 1991-2000, le taux de dissection axillaire s’établissait à 20% et était fortement corrélé à la mastectomie[3].
Dans cette étude Ontarienne, seules 49% des patientes traitées par lumpectomie recevaient de la radiothérapie. Ces taux sont certainement plus élevés car le nombre de centres de radiothérapie a depuis augmenté (14 en Ontario et 44 pour l’ensemble du pays) et l’homogénéisation des pratiques de spécialités par région a augmenté le nombre de patientes référées dans chaque centre.
Au Canada, l’hypofractionnement avec une dose délivrée en 3 semaines est standard pour le traitement post-opératoire des cancers du sein. Trois études ont montré l’adoption croissante de cet hypofractionnement pour les CCIS, avec des résultats équivalents à un traitement de 5 semaines[4,5,6]. Dans 2 des études, un boost de 4-5 séances était prescrit pour 26 à 29% des patientes ayant des facteurs de récidive. Cependant la troisième étude montrait qu’essentiellement les patientes traitées par hypofractionnement recevaient plus fréquemment un boost. L’irradiation partielle du sein n’est pas standard au Canada.
Les bénéfices et risques de la radiothérapie pour les CCIS dits à faibles risques sont discutés avec la patiente. Pour améliorer les prédictions des risques de récidives après lumpectomie seule, notamment sous forme invasive, une étude de validation du score de récidive par le test Oncotype DX DCIS a été effectuée sur une large cohorte de patiente traitée en Ontario par lumpectomie seule[7]. Le score de récidive était corrélé aux taux de récidives in situ ou invasives. Une étude prospective Canadienne est en cours pour évaluer si ce score de récidive permet ou non de guider l’indication de radiothérapie dans une population de patientes ayant un CCIS de risque faible/intermédiaire[8].
Enfin, si les récepteurs à l’estrogène sont positifs, il est discuté avec la patiente des bénéfices de l’hormonothérapie adjuvante, essentiellement par le tamoxifène. Une étude de cohorte de 2061 CCIS traitées entre 1989 et 2009 en Colombie Britannique montrait l’influence de l’étude NSABP-B24 sur l’utilisation croissante du tamoxifène[9]. Dans 2 études Canadiennes citées plus haut, l’hormonothérapie adjuvante était proposée pour 43-52% des patientes ayant des RE positifs[5,6]. Cependant, les groupes de patientes RE+ recevant ou non du tamoxifène ne présentaient pas de différences significatives. Il pourrait être important de mieux définir, a l’aide de facteurs clinico-pathologiques et/ou de marqueurs biologiques, la population de patientes CCIS RE+ bénéficiant réellement du tamoxifène.

1. Breast Cancer Screening in Canada: Monitoring & evaluation of quality indicators. Results Report January 2011 – December 2012.
https://content.cancerview.ca/download/cv/prevention_and_screening/screening_and_early_diagnosis/documents/breast_cancer_screening_canada_monitoring_evaluating_report_2011_12p?attachment=0
2. Canadian Institute for Health Information: Breast Cancer Surgery in Canada, 2007–2008 to 2009–2010. https://secure.cihi.ca/free_products/BreastCancer_7-8_9-10_EN.pdf
3. Rakovitch E, Pignol JP, Chartier C, Hanna W, Kahn H, Wong J, Mai V, Paszat L. The management of ductal carcinoma in situ of the breast: a screened population-based analysis. Breast Cancer Res Treat. 2007 Mar;101(3):335-47.
4. Lalani N, Paszat L, Sutradhar R, Thiruchelvam D, Nofech-Mozes S, Hanna W, Slodkowska E, Done SJ, Miller N, Youngson B, Tuck A, Sengupta S, Elavathil L, Chang MC, Jani PA, Bonin M, Rakovitch E. Long-term outcomes of hypofractionation versus conventional radiation therapy after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Dec 1;90(5):1017-24.
5. Hathout L, Hijal T, Théberge V, Fortin B, Vulpe H, Hogue JC, Lambert C, Bahig H, Provencher L, Vavassis P, Yassa M. Hypofractionated radiation therapy for breast ductal carcinoma in situ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Dec 1;87(5):1058-63.
6. Isfahanian N, Al-Hajri T, Marginean H, Chang L, Caudrelier JM. Hypofractionation Is an Acceptable Alternative to Conventional Fractionation in the Treatment of Postlumpectomy Ductal Carcinoma In Situ With Radiotherapy. Clin Breast Cancer. 2017 Apr;17(2):e77-e85
7. Rakovitch E, Nofech-Mozes S, Hanna W, Baehner FL, Saskin R, Butler SM, Tuck A, Sengupta S, Elavathil L, Jani PA, Bonin M, Chang MC, Robertson SJ, Slodkowska E, Fong C, Anderson JM, Jamshidian F, Miller DP, Cherbavaz DB, Shak S, Paszat L. A population-based validation study of the DCIS Score predicting recurrence risk in individuals treated by breast-conserving surgery alone. Breast Cancer Res Treat. 2015 Jul;152(2):389-98.
8. Evaluation of the DCIS Score for Decisions on Radiotherapy in Patients With Low/Intermediate Risk DCIS (DUCHESS). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02766881
9. Lo AC, Truong PT, Wai ES, Nichol A, Weir L, Speers C, Hayes MM, Baliski C, Tyldesley S. Population-based analysis of the impact and generalizability of the NSABP-B24 study on endocrine therapy for patients with ductal carcinoma in situ of the breast. Ann Oncol. 2015 Sep;26(9):1898-903.

Au Canada, la majorité des CCIS sont traités par lumpectomie. La radiothérapie post-opératoire utilise une irradiation hypofractionnée délivrée en 3 semaines. Des études valident la possible utilité de tests prédictifs [ l’Oncotype DX DCIS] lors de la décision de traitement par radiothérapie