Quel parcours pour les patientes en réticence de soins ?

What pathway to reluctant patients ?

E. Jouve (1), JL. Lacaze (3), E. Berthelot (2), G. Selmes (1), L. Dahan (1), M. Ung (3), M. Deslandres (3), C. Vaysse (1), F. Dalenc (3)
(1) Département de chirurgie, IUCT-Oncopole, Toulouse
(2) Psychiatre, Département des soins de support, IUCT-Oncopole, Toulouse
(3) Département d’oncologie médicale, IUCT-Oncopole, Toulouse

Cancer du sein, parcours de soins, réticence.

Breast cancer, care pathway, reluctance.

Objectif :
Identification et description des patientes avec un diagnostic de cancer du sein localisé consultant dans un centre dédié à la cancérologie et exprimant un refus ou une réticence aux propositions thérapeutiques.

Matériel et méthode :
Entre février et avril 2018, les médecins spécialistes consultant en sénologie (oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes) au sein de l’IUCT-Oncopole pouvaient signaler toute patiente en réticence ou en refus de soins, pour une pathologie de diagnostic récent, ou en surveillance. Etaient exclues les patientes avec pathologie psychiatrique identifiée pouvant compliquer l’évaluation de l’adhésion au parcours de soins.

Résultats :
Sur environ 4500 consultations, 26 patientes ont été identifiées. L’âge moyen est de 53 ans. Seize patientes ont un diagnostic récent de carcinome mammaire et 10 sont suivies depuis plus d’un an. Quatre patientes étaient de stade I, 6 de stade IIA, 10 de stade IIB, 1 de stade IIIA, 4 de stade IIIB, et 1 de stade IIIC.
L’activité professionnelle est renseignée pour 20 patientes : 13 avec un niveau «universitaire», 4 «enseignement professionnel» et 3 sans profession.
Cinq patientes nous ont informés du suivi d’un régime alimentaire particulier et 5 de leur adhésion à des médecines alternatives.

Parmi les 7 patientes refusant initialement l’ensemble du parcours de soins, 6 l’ont ensuite accepté.

Les patientes ont, le plus souvent, refusé une partie seulement du parcours de soins avec :
• pour certaines, un des traitements non initié (défaut d’adhésion, DA)
• pour d’autres, une interruption prématurée d’un des traitements (défaut de persistance, DP)
Les taux de refus sont :
• 54.5% DA et 18.2% DP pour les 22 chimiothérapies indiquées
• 50% DA et 25% DP pour les 4 traitements par trastuzumab indiqués
• 54.5% DA et 4.3% DP pour les 22 radiothérapies indiquées
• 46% DA et 7.7% DP pour les 13 hormonothérapies indiquées
• 5.4% DA pour les 26 chirurgies indiquées.
Les motifs évoqués sont la crainte de la toxicité des traitements, les doutes sur la balance bénéfices/risques, la crainte de la stigmatisation et de l’impact socio-professionnel ainsi que le refus d’une modification corporelle.
Parmi les 10 patientes en suivi, on pouvait constater 1 poursuite évolutive, 3 récidives locorégionales et 2 récidives métastatiques.

Discussion :
Face à cette situation relativement fréquente du refus de soins chez des patients en bon état général et en situation de curabilité, plusieurs questions sont soulevées :
1/ Est-il possible d’identifier précocement ce profil de patientes ?
2/ Doit-on créer un parcours de soins particulier ? (individualisation de la relation, consultation multidisciplinaire, dépistage de troubles psychiatriques non identifiées,
Relation avec entourage et médecin de ville, formation des soignants aux attitudes de contre transfert dans les situations déstabilisantes).
3/ enfin, dans notre relevé, comme le décrit la littérature récente (1), le pronostic de ces patientes est défavorable.

Conclusion
Certaines patientes en réticence de soins demanderont une prise en charge différente de nos référentiels (délais, actes, adaptation de doses…). Le médecin doit pouvoir en discuter en équipe pour établir, si nécessaire, des limites vis-à-vis de ces modifications de la prise en charge conventionnelle.


(1) Complementary Medicine, Refusal of Conventional Cancer Therapy, and Survival Among Patients With Curable Cancers. S. B. Johnson, Henry S. Park,; Cary P. Gross, et al. JAMA Oncol. July 19, 2018.