Idées reçues sur le Carcinome Canalaire In Situ (CCIS) :« La radiothérapie est systématique après chirurgie conservatrice »: Des données statistiques au bénéfice individuel.

Preconcieved idea about Ductal Carcinoma In Situ:“Radiotherapy is systematic after breast conservation”:Statistical data for which individual benefit.

MP Chauvet
Département de sénologie, Centre Oscar Lambret, 59020 Lille cedex.

CCIS, radiothérapie, désescalade thérapeutique

DCIS, radiotherapy, therapeutic deescalation

La mise en place du dépistage organisé a permis de constater une augmentation significative de l’incidence des cancers du sein en général et du CCIS en particulier. Cependant, deux décennies de campagne n’ont pas conduit à une réduction importante de l'incidence du cancer invasif, suggérant ainsi qu’un certain nombre de CCIS n’auraient pas progressé si laissés en place.
Le traitement du CCIS actuellement recommandé, considéré comme « standard » repose sur un geste chirurgical d’exérèse complète (avec l’obtention de berges saines), complété par une irradiation de la glande mammaire en cas de conservation mammaire. Ce traitement repose essentiellement sur les données de 4 essais randomisés évaluant l’impact de la radiothérapie (50 Gy ± surimpression 10 Gy) en cas de conservation mammaire (1-4).
Ces études ont montré globalement des taux de récidives variant de 26 à 35 % en l’absence de radiothérapie et de 6 à 19,5 % avec irradiation avec des reculs allant de 13 à 20 ans.
La question ici, est de savoir quels risques prend une patiente opérée avec conservation mammaire, en termes de récidive locale et de survie en ne réalisant pas le traitement standard par radiothérapie complémentaire.
Risques de récidives locales
En poolant les données des 4 essais à 10 ans de la randomisation, la réduction absolue du risque de récidive homolatérale est de 15 % grâce à la radiothérapie (11,0 % contre 28,1 %) (5). Dans la littérature, avec ou sans irradiation, les récidives sont de type in situ dans au moins 50 % des cas.
Globalement, ces taux de récidives sont bien supérieurs à ceux observés dans les séries de cancers invasifs (6) qui n’ont fait que diminuer parallèlement à l’évolution des traitements systémiques. Une étude récente publiée par l’équipe du MSKCC rapporte l’évolution sur une période de 30 ans du taux de récidives de patientes prises en charge pour un CCIS avec conservation mammaire (7). L’analyse multivariée des résultats a montré une diminution des récidives entre 2 périodes (HR = 0,74 ; p = 0,02). Ceci s’explique globalement par l’impact de la radiothérapie. Cependant, en stratifiant sur celle-ci, on observe une diminution significative du nombre de récidives au cours du temps uniquement dans le groupe sans irradiation.
Risques de décès
Les résultats à long terme disponibles pour les essais randomisés documentés (EORTC 10853 et NSABP-B17) n’ont pas montré globalement de bénéfice de la radiothérapie sur la survie globale ni sur la survie spécifique (1,2).

Au vue de la littérature, il semble indiscutable que l’association chirurgie conservatrice- radiothérapie ou mastectomie totale diminue le risque de récidive locale, qu’elle soit in situ ou invasive mais il n’a cependant pas été montré globalement de bénéfice en terme de survie globale ni spécifique.
Ces constatations ont amené à différentes publications récentes s’intéressant à des populations davantage ciblées sur le risque.
C’est avec cet objectif de désescalade thérapeutique que 2 essais sont actuellement proposés : l’essai britannique « Low Risk DCIS » (LORIS) (8) et l’essai multicentrique LORD (LOw Risk Dcis), promu par l’EORTC (9).
L’ensemble des données de la littérature met bien en évidence l’excellence du pronostic du CCIS. Si les lésions de bas grade semblent peu agressives, il reste encore à préciser des groupes de patientes pouvant être dispensées de traitement. La biologie moléculaire, ou bien la détermination de scores prédictifs, pourront peut-être nous y aider.

BIBLIOGRAPHIE

(1) Donker M, Litière S, Werutsky G, Julien JP, Fentiman IS, Agresti R, Rouanet P, de Lara CT, Bartelink H, Duez N, Rutgers EJ, Bijker N. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma In Situ: 15-year recurrence rates and outcome after a recurrence, from the EORTC 10853 randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2013 Nov 10; 31(32):4054-9.
(2) Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Anderson SJ, Julian TB et al. Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. Journal of the National Cancer Institute 2011; 103(6):478-88.
(3) Wärnberg F, Garmo H, Emdin S, Hedberg V, Adwall L, Sandelin K, Ringberg A, Karlsson P, Arnesson LG, Anderson H, Jirström K, Holmberg L. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in situ: 20 years follow-up in the randomized SweDCIS Trial. J Clin Oncol. 2014 Nov 10;32(32):3613-8.
(4) Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, Ellis IO, Forsyth S, Bundred NJ et al. Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncology 2011; 12(1):21-9.
(5) Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Correa C, McGale P, Taylor C, Wang Y, Clarke M et al. Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast. Journal of the National Cancer Institute 2010; Monographs. 2010(41):162-77.
(6) Anderson SJ, Wapnir I, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Jeong JH, Geyer CE Jr, Wickerham DL, Costantino JP, Wolmark N. Prognosis After Ipsilateral Breast Tumor Recurrence and Locoregional Recurrences in Patients Treated by Breast-Conserving Therapy in Five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols of Node-Negative Breast Cancer. J Clin Oncol. 2009 May 20; 27(15):2466-73.
(7) Subhedar P, Olcese C, Patil S, Morrow M, J Van Zee K. Decreasing Recurrence Rates for Ductal Carcinoma In Situ: Analysis of 2996 Women Treated with Breast-Conserving Surgery Over 30 years. Ann Surg Oncol. 2015 Oct; 22(10):3273-81.
(8) Francis A, Fallowfield L, Rea D. The LORIS Trial: Addressing overtreatment of ductal carcinoma in situ.Clin Oncol (R Coll Radiol). 2015 Jan;27(1):6-8.
(9) Elshof LE, Tryfonidis K, Slaets L, van Leeuwen-Stok AE, Skinner VP, Dif N, Pijnappel RM, Bijker N, Rutgers EJ, Wesseling J. Feasibility of a prospective, randomised, open-label, international multicentre, phase III, non-inferiority trial to assess the safety of active surveillance for low risk ductal carcinoma in situ - The LORD study. Eur J Cancer. 2015 Aug;51(12):1497-510.

Le bénéfice de la radiothérapie en cas de conservation mammaire pour CCIS apparait dans la littérature en termes de survie sans récidive mais pas pour la survie globale. En dehors d'essais, l'indication de radiothérapie systématique reste de mise actuellement mais la balance bénéfices/risque.