Résumé HRIUG
Chirurgie prophylactique des femmes mutées : recommandations canadiennes?
Prophylactic surgery in mutated women: Canadian recommendations?
L Provencher (1)
(1) Centre des Maladies du Sein Deschênes-Fabia, CHU de Québec, 1050 chemin Ste-Foy, G1S 4L8, Québec, QC, Canada
(1) Centre des Maladies du Sein Deschênes-Fabia, CHU de Québec, 1050 chemin Ste-Foy, G1S 4L8, Québec, QC, Canada
Cancer du sein; mutation; BRCA1; BRCA2; chirurgie prophylactique
Breast cancer; mutation; BRCA1; BRCA2; prophylactic surgery
Au Canada, il y a une obligation de soins universels; cependant l’assurance maladie et les soins sont de responsabilité provinciale. Il n’y a pas de lignes directrices chirurgicales communes à toutes les provinces ni pour le traitement du cancer du sein ni pour la chirurgie prophylactique. Tous suivent cependant les grands consensus internationaux et plusieurs ont des lignes directrices provinciales.
Au Canada, le traitement chirurgical du cancer du sein se fait par des chirurgiens généraux ou, dans les centres universitaires, par des chirurgiens oncologues. Des disparités d’une province à l’autre sont présentes, comme en témoigne le taux de chirurgies conservatrices du sein où le Québec est le champion avec un taux de mastectomie totale de 26% comparé à des taux variant de 26% à 65% dans les autres provinces [1].
Au contraire de l’Europe, peu de chirurgiens sont des chirurgiens oncoplastiques. En conséquence, une mastectomie totale prophylactique avec reconstruction nécessite une procédure combinée : le chirurgien général et le chirurgien plastique doivent être présents.
Que ce soit le conseil génétique, le test lui-même, l’ablation ipsi- et controlatérale, la reconstruction ou la symétrisation post-mastectomie, tout est défrayé par l’état. Les reconstructions, qu’elles soient simultanées ou retardées, sont le plus souvent effectuées dans les grands centres où le volume permet une meilleure expertise.
Lorsqu’une patiente est porteuse d'une mutation, les indications de mastectomies prophylactiques bilatérales sont bien établies et comparables à ce qui se fait ailleurs. Doit-on conserver le mamelon? Ceci est plus une matière de débat mais la littérature récente supporte de conserver le CAM si l’anatomie de la patiente et la technique choisie le permettent. Encore ici, pas de lignes directrices nationales, mais plutôt des orientations locales.
Les défis et la controverse surviennent chez les patientes mutées ou celles jamais dépistées ayant une importante suspicion de mutation et qui se présentent avec un cancer du sein.
L’indication de procéder à la chirurgie controlatérale est présente chez ces patientes [2]. Plusieurs questions se posent : le testing génétique doit-il toujours être offert en urgence ? Une chirurgie controlatérale immédiate doit-elle être faite d’emblée dans tous les cas ? Doit-il y avoir une reconstruction simultanée dans tous ces cas ?
Chez les patientes mutées et avec cancer, on doit tenir compte des caractéristiques de ce cancer avant d’ajouter une chirurgie controlatérale non nécessaire en urgence et qui peut retarder certains traitements adjuvants (radiothérapie, chimiothérapie) s’il y a complication. De plus en plus de littérature indique que des délais de plus de 4 semaines influencent le pronostic et la survie, particulièrement chez les patientes avec des tumeurs de haut grade telles les triple-négatives (ce qui est souvent l’apanage des patientes mutées) ou les HER2-positives.
Une étude récemment publiée confirme les avantages de procéder à une mastectomie controlatérale chez une patiente mutée [3], mais l’urgence de faire les deux côtés dans le même temps, au diagnostic de cancer, sans y être préparée vraiment, est un défi pour la patiente et son médecin [3,4].
[1] Chirurgies pour le traitement du cancer du sein au Canada 2007-2008 à 2009-2010. ISBN 978-1-77109-113-8
[2] Metcalfe et al. BMJ 2014
[3] Burke et al. J Surg Oncol 2014
[4] De Melo Gagliato et al., JCO 2014
Au Canada, le traitement chirurgical du cancer du sein se fait par des chirurgiens généraux ou, dans les centres universitaires, par des chirurgiens oncologues. Des disparités d’une province à l’autre sont présentes, comme en témoigne le taux de chirurgies conservatrices du sein où le Québec est le champion avec un taux de mastectomie totale de 26% comparé à des taux variant de 26% à 65% dans les autres provinces [1].
Au contraire de l’Europe, peu de chirurgiens sont des chirurgiens oncoplastiques. En conséquence, une mastectomie totale prophylactique avec reconstruction nécessite une procédure combinée : le chirurgien général et le chirurgien plastique doivent être présents.
Que ce soit le conseil génétique, le test lui-même, l’ablation ipsi- et controlatérale, la reconstruction ou la symétrisation post-mastectomie, tout est défrayé par l’état. Les reconstructions, qu’elles soient simultanées ou retardées, sont le plus souvent effectuées dans les grands centres où le volume permet une meilleure expertise.
Lorsqu’une patiente est porteuse d'une mutation, les indications de mastectomies prophylactiques bilatérales sont bien établies et comparables à ce qui se fait ailleurs. Doit-on conserver le mamelon? Ceci est plus une matière de débat mais la littérature récente supporte de conserver le CAM si l’anatomie de la patiente et la technique choisie le permettent. Encore ici, pas de lignes directrices nationales, mais plutôt des orientations locales.
Les défis et la controverse surviennent chez les patientes mutées ou celles jamais dépistées ayant une importante suspicion de mutation et qui se présentent avec un cancer du sein.
L’indication de procéder à la chirurgie controlatérale est présente chez ces patientes [2]. Plusieurs questions se posent : le testing génétique doit-il toujours être offert en urgence ? Une chirurgie controlatérale immédiate doit-elle être faite d’emblée dans tous les cas ? Doit-il y avoir une reconstruction simultanée dans tous ces cas ?
Chez les patientes mutées et avec cancer, on doit tenir compte des caractéristiques de ce cancer avant d’ajouter une chirurgie controlatérale non nécessaire en urgence et qui peut retarder certains traitements adjuvants (radiothérapie, chimiothérapie) s’il y a complication. De plus en plus de littérature indique que des délais de plus de 4 semaines influencent le pronostic et la survie, particulièrement chez les patientes avec des tumeurs de haut grade telles les triple-négatives (ce qui est souvent l’apanage des patientes mutées) ou les HER2-positives.
Une étude récemment publiée confirme les avantages de procéder à une mastectomie controlatérale chez une patiente mutée [3], mais l’urgence de faire les deux côtés dans le même temps, au diagnostic de cancer, sans y être préparée vraiment, est un défi pour la patiente et son médecin [3,4].
[1] Chirurgies pour le traitement du cancer du sein au Canada 2007-2008 à 2009-2010. ISBN 978-1-77109-113-8
[2] Metcalfe et al. BMJ 2014
[3] Burke et al. J Surg Oncol 2014
[4] De Melo Gagliato et al., JCO 2014
Messages clefs/take home message
Les patientes avec une histoire familiale importante devraient être référées aussitôt que possible à un centre offrant des services d’oncogénétique afin que les bonnes actions prophylactiques soient discutées avant l'apparition d'un cancer et afin de ne pas prendre ces décisions en urgence.
Take home message en anglais
Patients with a significant familial history should be referred as soon as possible to a center offering oncogenetic services in order to discuss of the appropriate prophylactic treatments before a cancer diagnosis, avoiding to make rush decisions.
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