Résumé I0LMV
Tumeurs plurifocales infiltrantes: peut-on faire un ganglion sentinelle (GS) ?
Multifocal invasive breast cancer: is sentinel lymph node biopsy possible?
S.Giard
Dpt de senologie, Centre O.Lambret. 3 rue F.Combemalle 59020 Lille cedex France
Dpt de senologie, Centre O.Lambret. 3 rue F.Combemalle 59020 Lille cedex France
cancer du sein invasif, multicentricite/multifocalite, ganglion sentinelle
Invasive breast cancer, multifocal/multicentric, sentinel lymph node biopsy
De manière pragmatique, nous envisagerons la problématique du mode d’exploration ganglionnaire pour des tumeurs infiltrantes multiples dans un sein et de diagnostic préopératoire.
• Les recommandations existantes :
Les recommandations de l’ASCO 2014 [1] estiment que la pratique d’un GS est possible pour les tumeurs invasives multicentriques. Cette recommandation est jugée de niveau de preuve intermédiaire et de force modérée.
Les recommandations françaises les plus récentes sont celles Nice-St Paul 2011 [2] qui estiment que « dans les tumeurs multiples de diagnostic préopératoire, le curage axillaire (CA) reste l’attitude standard pour l’évaluation ganglionnaire, même pour les tumeurs de petite taille (niveau de preuve 1, grade A)
• Pourquoi cette différence ?
Les Américains s’ appuient sur la sécurité du GS en terme de risque de récidive et leur recommandation s’appuie 5 études observationnelles de suivi , comparant le devenir de patientes avec des tumeurs multiples (TM) vs unifocales avec des taux de récidive axillaire de 0 à 2.4% dans les TM avec des reculs médians de 42 à 60 mois [3] .
Les Français s’appuient, eux sur la faisabilité du GS particulièrement en termes de risque de faux-négatifs (FN) immédiats sans évaluer l’impact éventuel de ces FN sur le devenir des patientes. Ils recensaient alors 11 études de TM avec GS suivi de CA systématique avec des taux de FN allant de 0 à 33.3%. Dans une revue plus récente, Mosbah [4] sépare les études prospectives avec CA systématique (10 études pour 597 patientes) où le taux de FN moyen est de 12.3% (5 études sur 10 ayant un Taux de FN > 10%) des études rétrospectives (10 études, 863 patientes) où le Taux de FN moyen est de 4.2%, ces études rétrospectives ayant toutes un taux de FN inférieur à 10%.
• Pourquoi un taux de FN plus important dans les TM que dans les tumeurs unifocales ?
Statistiquement, la valeur prédictive négative d’un test (GS vs CA) est d’autant moins bonne que la prévalence de la maladie évaluée (N+) est importante. C’est le cas pour les TM qui ont un risque de N+ de 10 à 20% plus élevé quand on les compare aux tumeurs unifocales [5], mais uniquement si cette comparaison porte sur la taille du plus grand foyer des TM. En revanche, lorsque l’on fait la somme des tailles des différents foyers invasifs, le risque de N+ ne semble pas alors très différent d’une tumeur unifocale de taille équivalente à cette somme…. Et la problématique du GS rejoint alors celle de cette procédure dans les tumeurs de grande taille
• Peut-on améliorer les performances du GS dans les TM (et diminuer le risque de FN) ?
Le principal critère est de diminuer la prévalence des N+ dans les populations pouvant avoir un GS et donc de ne pas se limiter à une évaluation clinique du creux axillaire (ce qui est le cas dans les études publiées) mais de recourir à des évaluations plus fiables du statut ganglionnaire : échographie axillaire avec ponction ou biopsie des ganglions suspects, voire PET scan. En revanche, les modalités de réalisation de la procédure du GS (technique d’injection dès lors qu’elle fait au moins appel aux isotopes, site d’injection qui peut être péri-aréolaire ou péri-tumoral unique ou multiple) ne semble pas influencer le risque de FN [5,6]
• Que faire en cas de GS (+) ?
Le risque de ganglions non sentinelles atteints après GS(+) semble plus important dans les TM que dans les tumeurs unifocales [7]. En l’absence d’évaluation actuelle sur le risque à long terme de laisser en place des N+ dans cette situation de TM, le CA complémentaire reste l’attitude à proposer en cas de GS(+) et quelque soit le type de métastase du GS dans les TM
En conclusion :
La procédure du GS dans les TM infiltrantes de diagnostic préopératoire sans traitement préalable est acceptable à condition :
- de s’assurer du statut N0 clinique et en imagerie
- de réaliser une injection comportant au moins des isotopes (mais sans site prioritaire)
- de réaliser un CA complémentaire pour tout GS(+) quelque soit la taille de la métastase ganglionnaire
References:
[1] Lyman GH, Temin S, Edge SB, et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. JCO 2014;32(13): 1365-83
[2] Barranger E, Classe JM, Clough KB, et al. Groupe chirurgie : veille bibliographique et recommandations. Oncologie 2011 ;13 :727-54
[3] Moody LC, Wen X, McKnight T, et al. Indications for sentinel lymph node biopsy in multifocal and multicentric breast cancer. Surgery 2012; 152(3):389-96
[4]Mosbah R, Raimond E, Pelissier A, et al. Pertinence de la procédure du ganglion sentinelle dans les cancers du sein multifofocaux et multicentriques. Gyn Obst Fertilite 2015 (43) : 375-82
[5]Houvenaeghel G, Cohen M, Jauffret Fara C, et al. Ganglion sentinelle et tumeurs multifocales-multicentriques : une technique valide ? Gyn Oncol Fertilite 2015 ; (43) : 443-48
[6] Brouwer OR, Vermeeren L, van der Ploeg IMC, et al. Lymphoscintigraphy and SPECT/CT in multicentric and multifocal breast cancer: does each tumor have a separate drainage pattern? Results of a Dutch multicentre study (MULTISENT). Eur j Nucl Med Mol Imaging 2012; 39: 1137-43
[7]Spillane AJ, Brennan ME. Accuracy of sentinel lymph node biopsy in large and multifocal/multicentric breast carcinoma. A systematic review. EJSO 2011; 37: 371-85
• Les recommandations existantes :
Les recommandations de l’ASCO 2014 [1] estiment que la pratique d’un GS est possible pour les tumeurs invasives multicentriques. Cette recommandation est jugée de niveau de preuve intermédiaire et de force modérée.
Les recommandations françaises les plus récentes sont celles Nice-St Paul 2011 [2] qui estiment que « dans les tumeurs multiples de diagnostic préopératoire, le curage axillaire (CA) reste l’attitude standard pour l’évaluation ganglionnaire, même pour les tumeurs de petite taille (niveau de preuve 1, grade A)
• Pourquoi cette différence ?
Les Américains s’ appuient sur la sécurité du GS en terme de risque de récidive et leur recommandation s’appuie 5 études observationnelles de suivi , comparant le devenir de patientes avec des tumeurs multiples (TM) vs unifocales avec des taux de récidive axillaire de 0 à 2.4% dans les TM avec des reculs médians de 42 à 60 mois [3] .
Les Français s’appuient, eux sur la faisabilité du GS particulièrement en termes de risque de faux-négatifs (FN) immédiats sans évaluer l’impact éventuel de ces FN sur le devenir des patientes. Ils recensaient alors 11 études de TM avec GS suivi de CA systématique avec des taux de FN allant de 0 à 33.3%. Dans une revue plus récente, Mosbah [4] sépare les études prospectives avec CA systématique (10 études pour 597 patientes) où le taux de FN moyen est de 12.3% (5 études sur 10 ayant un Taux de FN > 10%) des études rétrospectives (10 études, 863 patientes) où le Taux de FN moyen est de 4.2%, ces études rétrospectives ayant toutes un taux de FN inférieur à 10%.
• Pourquoi un taux de FN plus important dans les TM que dans les tumeurs unifocales ?
Statistiquement, la valeur prédictive négative d’un test (GS vs CA) est d’autant moins bonne que la prévalence de la maladie évaluée (N+) est importante. C’est le cas pour les TM qui ont un risque de N+ de 10 à 20% plus élevé quand on les compare aux tumeurs unifocales [5], mais uniquement si cette comparaison porte sur la taille du plus grand foyer des TM. En revanche, lorsque l’on fait la somme des tailles des différents foyers invasifs, le risque de N+ ne semble pas alors très différent d’une tumeur unifocale de taille équivalente à cette somme…. Et la problématique du GS rejoint alors celle de cette procédure dans les tumeurs de grande taille
• Peut-on améliorer les performances du GS dans les TM (et diminuer le risque de FN) ?
Le principal critère est de diminuer la prévalence des N+ dans les populations pouvant avoir un GS et donc de ne pas se limiter à une évaluation clinique du creux axillaire (ce qui est le cas dans les études publiées) mais de recourir à des évaluations plus fiables du statut ganglionnaire : échographie axillaire avec ponction ou biopsie des ganglions suspects, voire PET scan. En revanche, les modalités de réalisation de la procédure du GS (technique d’injection dès lors qu’elle fait au moins appel aux isotopes, site d’injection qui peut être péri-aréolaire ou péri-tumoral unique ou multiple) ne semble pas influencer le risque de FN [5,6]
• Que faire en cas de GS (+) ?
Le risque de ganglions non sentinelles atteints après GS(+) semble plus important dans les TM que dans les tumeurs unifocales [7]. En l’absence d’évaluation actuelle sur le risque à long terme de laisser en place des N+ dans cette situation de TM, le CA complémentaire reste l’attitude à proposer en cas de GS(+) et quelque soit le type de métastase du GS dans les TM
En conclusion :
La procédure du GS dans les TM infiltrantes de diagnostic préopératoire sans traitement préalable est acceptable à condition :
- de s’assurer du statut N0 clinique et en imagerie
- de réaliser une injection comportant au moins des isotopes (mais sans site prioritaire)
- de réaliser un CA complémentaire pour tout GS(+) quelque soit la taille de la métastase ganglionnaire
References:
[1] Lyman GH, Temin S, Edge SB, et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. JCO 2014;32(13): 1365-83
[2] Barranger E, Classe JM, Clough KB, et al. Groupe chirurgie : veille bibliographique et recommandations. Oncologie 2011 ;13 :727-54
[3] Moody LC, Wen X, McKnight T, et al. Indications for sentinel lymph node biopsy in multifocal and multicentric breast cancer. Surgery 2012; 152(3):389-96
[4]Mosbah R, Raimond E, Pelissier A, et al. Pertinence de la procédure du ganglion sentinelle dans les cancers du sein multifofocaux et multicentriques. Gyn Obst Fertilite 2015 (43) : 375-82
[5]Houvenaeghel G, Cohen M, Jauffret Fara C, et al. Ganglion sentinelle et tumeurs multifocales-multicentriques : une technique valide ? Gyn Oncol Fertilite 2015 ; (43) : 443-48
[6] Brouwer OR, Vermeeren L, van der Ploeg IMC, et al. Lymphoscintigraphy and SPECT/CT in multicentric and multifocal breast cancer: does each tumor have a separate drainage pattern? Results of a Dutch multicentre study (MULTISENT). Eur j Nucl Med Mol Imaging 2012; 39: 1137-43
[7]Spillane AJ, Brennan ME. Accuracy of sentinel lymph node biopsy in large and multifocal/multicentric breast carcinoma. A systematic review. EJSO 2011; 37: 371-85
Messages clefs/take home message
Le GS dans les T infiltrantes de diagnostic préopératoire sans traitement préalable est acceptable à condition :
- de s’assurer du statut N0 clinique et en imagerie
- de réaliser une injection comportant au moins des isotopes
- de réaliser un CA complémentaire pour tout GS(+)
Take home message en anglais
Sentinel lymph node biopsy is acceptable for preoperative invasive mutliple tumors (without anterior treatment) if :
- N0 with accurate preoperative staging (clinical and para-clinical)
- Technique using radiocolloide (with or without blue dye)
- With axillary dissection for any positive sentinel node
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