Résumé L0MVZ
Récidives mammaires en territoire irradié : place d’un second traitement conservateur – Point de vue du radiothérapeute
Is a second conservative treatment safe for local relapse after conservative strategy ? : The Radio-oncologist’s perspective
C Lemanski
Département de Radiothérapie, ICM Institut du Cancer de Montpellier - Val d'Aurelle, 208 avenue des Apothicaires, 34298 MONTPELLIER, France
Département de Radiothérapie, ICM Institut du Cancer de Montpellier - Val d'Aurelle, 208 avenue des Apothicaires, 34298 MONTPELLIER, France
Cancer du sein; récidive locale; chirurgie conservatrice; re-irradiation
Breast cancer; Local recurrence; conservative treatment; radiotherapy;
La mastectomie reste, à ce jour, reconnue comme le standard thérapeutique des récidives locales mammaires, après traitement radio-chirurgical. Cette rechute reste souvent le marqueur d’une réelle agressivité tumorale et, comme l’a montré la méta-analyse d’Oxford, s’associe à diminution de la survie globale (1).
Il existe néanmoins une vraie hétérogénéité de ces rechutes , et il semble licite de se poser la question de la possibilité d’une stratégie personnalisée qui proposerait une seconde chirurgie conservatrice à une population strictement sélectionnée de patientes âgées présentant des récidives mammaires de petit stade, de faible agressivité histologique et de survenue tardive, voire de second cancer primitif.
Les résultats des séries évaluant cette seconde chirurgie conservatrice réalisée seule sont hétérogènes, pour la plupart anciens et tissés de nombreux biais, mais rapportent des taux de seconde rechute locale à 5 ans de 10 à 30%, jugés inacceptables.
Plusieurs équipes ont alors, dès 1995, publié les premiers résultats encourageants de secondes chirurgies conservatrices associées à un complément de ré-irradiation très ciblé autour du lit opératoire (par curiethérapie , irradiation externe ou radiothérapie intra-opératoire), tant sur le plan cosmétique que carcinologique, affichant une réduction des taux de seconde rechute à 5 ans à environ 10% (2). Il s’agissait de séries monocentriques. Aucun essai randomisé n’a, à ce jour, comparé cette seconde stratégie conservatrice radio-chirurgical à la mastectomie standard.
Tumorectomie et ré-irradiation - Résultats Carcinologiques :
Aucun essai n’a, d’avantage, comparé les diverses techniques de ré-irradiation entre elles.
Les publications disponibles restent, avant tout, des séries mono ou multicentriques, publiées avec des reculs médians de 2 à 6 ans. La plupart reposent sur des techniques de curiethérapie interstitielle multi plans, à bas débit continu (LDR), pulsé (PDR) ou, plus récent, à haut débit (HDR). Tandis que les plus anciennes publications , affichaient de taux de second rechute locale à 2 ans de 17 à 26% , les séries plus récentes, plus homogènes et rigoureuses dans leurs sélections de patientes, affichent d’excellents résultats carcinologiques : ainsi, l'essai multicentrique européen du GEC-ESTRO (LDR,PDR ou HDR) publiée en 2013, affichait, pour 217 patientes présentant de petites tumeurs ( diamètre médian 12mm, RE= pour 78%) un taux de seconde rechute locale de 4% à 2 ans (3).
Seule une petite série ancienne a évalué la ré-irradiation externe par faisceau d’électrons (4). Quant à la radiothérapie intra-opératoire, qui a l’avantage de permettre d’épargner totalement la peau déjà irradiée et offrir un résultat cosmétique potentiellement optimal, les données sont encore quasi-inexistantes dans cette indication et ne repose que sur très petite série aux résultats prometteurs (5). Un essai de phase II bénéficie actuellement en France d’un PHRC, afin d’évaluer cette technique pour le récidives tardives (>5ans) de faible agressivité RE+ des femmes > 60ans (Re-IORT).
Cosmétique
Le résultat cosmétique de ce second traitement conservateur avec ré-irradiation doit être évalué de manière prospective, sur de plus larges effectifs. Il nécessite une bonne expérience de la technique, qu’il s’agisse de curiethérapie ou de radiothérapie intra-opératoire, avec leur courbe habituelle d’apprentissage. Aucune série ne précise ne précise l’état trophique du sein au moment de la rechute, en particulier les éventuelles séquelles de l’irradiation antérieure, qu’il s’agisse de télangiectasies, douleurs ou de fibrose, facteurs majeurs pour le choix de cette stratégie thérapeutique. Il semble aussi pertinent de différencier les seconds cancers tardifs situés à distance du premier, des rechutes localisées au lit opératoire, non pour leur impact carcinologique, mais parce que ces dernières se trouvent parfois dans des zones mal vascularisées, très remaniées par la chirurgie antérieure et la surimpression d’un « boost » de radiothérapie. Facteurs pouvant majorer les troubles cicatriciels et altérer le résultat cosmétique d’un second traitement conservateur.
Qualité de vie
L’annonce d’une récidive locale, en particulier tardive, est souvent douloureusement vécue par les patientes et la décision d’une mastectomie est difficilement accueillie, chez ces patientes présentant des rechutes de bon pronostic, plutôt âgées, qui souvent déclineront l’offre d’une reconstruction immédiate. Accepter de réaliser une seconde chirurgie conservatrice devant leur refus de chirurgie mutilante n’est pas recommandable, car le risque élevé de seconde rechute est inacceptable. Il semble alors pertinent de pouvoir proposer une seconde irradiation partielle, dans la cadre d’un essai clinique, pour une population parfaitement sélectionnée.
BIBLIOGRAPHIE
1. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet 378, 1707–1716 (2011).
2. Maulard, C et al. Use of perioperative or split-course interstitial brachytherapy techniques for salvage irradiation of isolated local recurrences after conservative management of breast cancer. Am. J. Clin. Oncol. 18, 348–352 (1995).
3. Hannoun-Levi, J-M et al. Accelerated partial breast irradiation with interstitial brachytherapy as second conservative treatment for ipsilateral breast tumour recurrence: Multicentric study of the GEC-ESTRO Breast Cancer Working Group. Radiother. Oncol. 108, 226–231 (2013)
4. Deutsch, M - Repeat high-dose external beam irradiation for in-breast tumor recurrence after previous lumpectomy and whole breast irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 53, 687–691 (2002).
(5) Kraus-Tiefenbacher, U et al. Intraoperative radiotherapy (IORT) for breast cancer using the Intrabeam system. Tumori 91, 339–345 (2005).
Il existe néanmoins une vraie hétérogénéité de ces rechutes , et il semble licite de se poser la question de la possibilité d’une stratégie personnalisée qui proposerait une seconde chirurgie conservatrice à une population strictement sélectionnée de patientes âgées présentant des récidives mammaires de petit stade, de faible agressivité histologique et de survenue tardive, voire de second cancer primitif.
Les résultats des séries évaluant cette seconde chirurgie conservatrice réalisée seule sont hétérogènes, pour la plupart anciens et tissés de nombreux biais, mais rapportent des taux de seconde rechute locale à 5 ans de 10 à 30%, jugés inacceptables.
Plusieurs équipes ont alors, dès 1995, publié les premiers résultats encourageants de secondes chirurgies conservatrices associées à un complément de ré-irradiation très ciblé autour du lit opératoire (par curiethérapie , irradiation externe ou radiothérapie intra-opératoire), tant sur le plan cosmétique que carcinologique, affichant une réduction des taux de seconde rechute à 5 ans à environ 10% (2). Il s’agissait de séries monocentriques. Aucun essai randomisé n’a, à ce jour, comparé cette seconde stratégie conservatrice radio-chirurgical à la mastectomie standard.
Tumorectomie et ré-irradiation - Résultats Carcinologiques :
Aucun essai n’a, d’avantage, comparé les diverses techniques de ré-irradiation entre elles.
Les publications disponibles restent, avant tout, des séries mono ou multicentriques, publiées avec des reculs médians de 2 à 6 ans. La plupart reposent sur des techniques de curiethérapie interstitielle multi plans, à bas débit continu (LDR), pulsé (PDR) ou, plus récent, à haut débit (HDR). Tandis que les plus anciennes publications , affichaient de taux de second rechute locale à 2 ans de 17 à 26% , les séries plus récentes, plus homogènes et rigoureuses dans leurs sélections de patientes, affichent d’excellents résultats carcinologiques : ainsi, l'essai multicentrique européen du GEC-ESTRO (LDR,PDR ou HDR) publiée en 2013, affichait, pour 217 patientes présentant de petites tumeurs ( diamètre médian 12mm, RE= pour 78%) un taux de seconde rechute locale de 4% à 2 ans (3).
Seule une petite série ancienne a évalué la ré-irradiation externe par faisceau d’électrons (4). Quant à la radiothérapie intra-opératoire, qui a l’avantage de permettre d’épargner totalement la peau déjà irradiée et offrir un résultat cosmétique potentiellement optimal, les données sont encore quasi-inexistantes dans cette indication et ne repose que sur très petite série aux résultats prometteurs (5). Un essai de phase II bénéficie actuellement en France d’un PHRC, afin d’évaluer cette technique pour le récidives tardives (>5ans) de faible agressivité RE+ des femmes > 60ans (Re-IORT).
Cosmétique
Le résultat cosmétique de ce second traitement conservateur avec ré-irradiation doit être évalué de manière prospective, sur de plus larges effectifs. Il nécessite une bonne expérience de la technique, qu’il s’agisse de curiethérapie ou de radiothérapie intra-opératoire, avec leur courbe habituelle d’apprentissage. Aucune série ne précise ne précise l’état trophique du sein au moment de la rechute, en particulier les éventuelles séquelles de l’irradiation antérieure, qu’il s’agisse de télangiectasies, douleurs ou de fibrose, facteurs majeurs pour le choix de cette stratégie thérapeutique. Il semble aussi pertinent de différencier les seconds cancers tardifs situés à distance du premier, des rechutes localisées au lit opératoire, non pour leur impact carcinologique, mais parce que ces dernières se trouvent parfois dans des zones mal vascularisées, très remaniées par la chirurgie antérieure et la surimpression d’un « boost » de radiothérapie. Facteurs pouvant majorer les troubles cicatriciels et altérer le résultat cosmétique d’un second traitement conservateur.
Qualité de vie
L’annonce d’une récidive locale, en particulier tardive, est souvent douloureusement vécue par les patientes et la décision d’une mastectomie est difficilement accueillie, chez ces patientes présentant des rechutes de bon pronostic, plutôt âgées, qui souvent déclineront l’offre d’une reconstruction immédiate. Accepter de réaliser une seconde chirurgie conservatrice devant leur refus de chirurgie mutilante n’est pas recommandable, car le risque élevé de seconde rechute est inacceptable. Il semble alors pertinent de pouvoir proposer une seconde irradiation partielle, dans la cadre d’un essai clinique, pour une population parfaitement sélectionnée.
BIBLIOGRAPHIE
1. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet 378, 1707–1716 (2011).
2. Maulard, C et al. Use of perioperative or split-course interstitial brachytherapy techniques for salvage irradiation of isolated local recurrences after conservative management of breast cancer. Am. J. Clin. Oncol. 18, 348–352 (1995).
3. Hannoun-Levi, J-M et al. Accelerated partial breast irradiation with interstitial brachytherapy as second conservative treatment for ipsilateral breast tumour recurrence: Multicentric study of the GEC-ESTRO Breast Cancer Working Group. Radiother. Oncol. 108, 226–231 (2013)
4. Deutsch, M - Repeat high-dose external beam irradiation for in-breast tumor recurrence after previous lumpectomy and whole breast irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 53, 687–691 (2002).
(5) Kraus-Tiefenbacher, U et al. Intraoperative radiotherapy (IORT) for breast cancer using the Intrabeam system. Tumori 91, 339–345 (2005).
Messages clefs/take home message
Une seconde chirurgie conservatrice couplée à une réirradiation partielle semble une alternative thérapeutique possible, offrant des résultats cosmétiques et carcinologiques intéressants. Les essais en cours devraient permettre de mieux définir sa place dans une population strictement sélectionnée.
Take home message en anglais
A second conservative surgery combined with partial irradiation seems a possible alternative, offering intersting cosmetic and oncological results. Long long follow-up is required and ongoing trials should better define the place for this strategy , dedicated to a strictly selected population
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