Jusqu’où aller dans la recherche de métastase (et pourquoi) ?

Looking for metastasis : which tools and why ?

H. Roché
Institut Universitaire du Cancer, Toulouse

Cancer du sein, métastase, classification TNM

breast cancer, metastasis, TNM breast staging

Le système de classification des tumeurs TNM sert de base à l’évaluation du pronostic, mais aussi à dresser les grandes lignes des stratégies thérapeutiques. Régulièrement révisé par l’UICC, il mérite cette fois ci une requalification au vu tant de la détection de la maladie sur les différents sites que de sa valeur dans les choix de traitement.
Au plan diagnostic, l’atteinte ganglionnaire est maintenant subdivisée selon la taille des métastases sur un nombre restreint de ganglions prélevés. De plus, la valeur prédominante de la biologie de la tumeur reclassée par technique de routine selon des sous groupes moléculaires fait que le statut N modifie peu le choix thérapeutique systémique et même pour les cellules isolées ou les micrométastases l’indication radiothérapique chirurgicale axillaire.
Qu’en est-il du M ?
Les recommandations récentes de l’INCa (juillet 2012) traduisent l’ambigüité de la recherche de métastases. Ainsi, au moins trois options sont possibles par des moyens radiologiques standard ou avec TDM ou encore avec Pet-Scan. Faut-il en conclure que la détection de micro foyers n’a pas d’importance ? Il est connu depuis plus de 20 ans que le passage des moyens traditionnels simples (radiographie, échographie, scintigraphie) au TDM surcotait 10% des patientes de M0 en M+, ce reclassement améliorant d’autant le pronostic des M0. De plus, l’INCa ne recommande t’il pas d’éviter de faire des bilans d’extension aux tumeurs T1et T2, pN0. Ont-elles toutes pour autant le même risque d’être métastatique d’emblée ?
Les leçons à tirer du bénéfice des traitements adjuvants avec un recul supérieur à 15 ans montrent bien que l’amélioration de la survie sans rechute et, à plus forte raison, de la survie tiennent à l’élimination par ce traitement d’une maladie métastatique. Quelle est cette maladie métastatique que l’on n’avait pas décelée initialement : micro-, macro-métastatique ? cellules isolées non détectables radiologiquement ? La réponse à cette question est fondamentale et probablement complexe puisque interviennent le volume tumoral, le site métastatique, la biologie de la tumeur, la sensibilité au traitement.
Au vu des moyens modernes et performants de détection d’une maladie circulante (CTC), de témoins sériques de présence de tumeurs (DNA circulant, miRNA, …), il faut repenser nos essais pour essayer de répondre à la question suivante : quelles sont les maladies initialement M+ controlables par les traitements systémiques ? La détection de la maladie microscopique (M+i) ou de faible taille (m+) est-elle nécessaire à la détermination du choix de traitement adjuvant ? L’intérêt stratégique de la recherche moderne de métastases doit être intimement lié à la détermination du traitement adjuvant.

Les moyens de détection de la maladie métastatique se sont enrichis de techniques nouvelles par abord sanguin. Quelle est signification de tels stigmates ? Doivent –ils déjà entrer dans nos pratiques ou faut-il plutôt envisager de les intégrer dans les protocoles prospectifs adjuvants , A terme, il