Haut Risque Génétique : Le Bilan d’Imagerie n’est-il pas plus Néfaste que Bénéfique ?

Genetic High Risk: Is Imaging Surveillance is Counterproductive ?

Tardivon A (1), Thibault F (1), Malhaire C (1), Dratwa C (1), Benchimol R (1) , Kollen M (1), Ala Eddine C (1).

Service de Radiologie, Institut Curie, 26 rue d'Ulm, 75248 Paris Cedex 05

mutations BRCA
Cancers du sein BRCA
Surveillance imagerie BRCA
IRM

BRCA mutation
BRCA breast cancer
BRCA breast surveillance
MRI

Jusque dans les années 2000s, la mammographie (MX) annuelle a été l’examen de surveillance par imagerie dans la population à très haut risque avec une sensibilité médiocre (50% de cancers de l’intervalle). L’apport de l’échographie complémentaire a été évalué prospectivement dans l’essai multicentrique ACRIN 6666 incluant 2637 femmes asymptomatiques (53.1% avec ATCD personnel de cancer du sein, 18.9% avec un risque absolu cumulé > 25%, 15.3% avec un risque absolu à 5 ans > 2.5% et 0.9% avec mutations BRCA) [1]. Sur un premier tour prévalent, l’échographie seule a permis de détecter 12 cancers supplémentaires (+ 4.2/1000 femmes, 91.7% de cancers infiltrants et 89% N-) au prix d’une augmentation du taux de faux positifs (VPP des biopsies de 8.8%, 8.6% de suivis rapprochés vs 2.2% en mammographie); 20% des cancers diagnostiqués étaient d’intervalle. A partir de 2004, les résultats de tous les essais prospectifs évaluant l’IRM versus MX ± écho ont démontré : la sensibilité significativement plus élevée de cet examen, un taux raisonnable de suivis rapprochés IRM (<10%), l’absence de valeur ajoutée de l’échographie en cas d’IRM normale ou bénigne et une valeur ajoutée de la mammographie (détection de cancers in situ) [2]. Cette stratégie de surveillance (examens groupés) a réduit le taux de cancers de l’intervalle à moins de 8%. Un protocole de surveillance combinant IRM et mammographie annuelles a ainsi été adopté. Les études récentes se sont attachées à répondre aux questions suivantes: stratégies d’imagerie (coût/efficacité), durée de surveillance par IRM, risque de cancers radio- induits, réévaluation de la valeur ajoutée de la mammographie du fait d’une amélioration d’interprétation des IRMs, impact sur la survie et ce en fonction du type de mutations (BRCA1 versus BRCA2). La synthèse actuelle des données montre que :
- la stratégie de surveillance la plus pertinente, surtout pour BRCA1, serait d’alterner tous les 6 mois l’IRM et la mammographie à partir de l’âge de 30 ans [3] ;
- l’IRM conserve le même gain de détection après 50 ans qu’avant ; les nouvelles recommandations françaises préconiseront un arrêt de l’IRM à 69 ans ;
- il existerait un risque accru de cancers radio- induits en cas de mutations BRCA. La technologie recommandée est la mammographie numérique plein- champ (pas de tomosynthèse), à débuter à partir de 30 ans et avec une seule incidence / sein (femmes indemnes avec IRM normale).
- la valeur ajoutée de la mammographie s’observe préférentiellement chez les BRCA2 et de moins de 40 ans (+ 3.9% pour BRCA1 versus 12.6% pour BRCA2, p > 0.05); la mammographie est donc remise en question chez les femmes indemnes mutées BRCA1 bénéficiant d’une surveillance par IRM .
- Les données disponibles en termes de survie sont peu nombreuses avec un suivi actuel des essais prospectifs d’IRM de 10 ans seulement. Les cancers détectés par IRM sont de plus petite taille avec moins d’atteinte axillaire. Il semble exister un gain de survie chez les BRCA2 ; ceci ne reste pas évident en, cas de mutations BRCA1 [4]. Une étude de modélisation suggère que l’IRM mammaire (seule ou couplée à la mammographie) est associée à une réduction de la mortalité plus importante que pour la mammographie seule .
L’IRM est une technique en constante évolution. Deux domaines sont en cours d’évaluation qui pourrait bénéficier aux femmes sous surveillance : 1) un protocole allégé qui réduirait la durée de l’examen IRM avec injection de sels de Gadolinium à 10 minutes et 2) le développement de nouvelles séquences de diffusion qui pourrait éviter les injections répétées de sels de Gadolinium dont l’impact à long terme n’est pas connu (dépôts dans le cerveau).

Références
1) Berg WA, Blume JD, Cormack JB et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA 2008; 299: 2151- 63

2) Sardanelli F, Podo F. Breast MR imaging in women at high- risk of breast cancer. Is something changing in early breast cancer detection? Eur Radiol 2007; 17: 873- 87

3) Cott Chubiz JE, Lee JM, Gilmore ME et al. Cost- effectiveness of alternating MRI and digital mammography screening in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers. Cancer 2013; 119: 1266– 76

4)Evans DG, Harkness EF, Howell A et al. Intensive breast screening in BRCA2
mutation carriers is associated with reduced breast cancer specific and all cause mortality. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2016) 14: 8

- L'IRM est l'examen clé de surveillance par imagerie chez les BRCA - L'échographie n'a pas de valeur ajoutée quand l'IRM est normale - La mammographie (une incidence oblique externe/sein) débute à partir de l'âge de 30 ans - La mammographie a une valeur ajoutée à l'IRM surtout chez les femmes BRCA2

- Breast MRI is the key examination in BRCA mutation carriers - There is no additional value of ultrasound when breast MRI is normal - Use of Mammography (one view/breast) starts at the age of 30 years - There is an additional value of mammography to MRI, especially in BRCA2 mutation carriers