Traitement locorégional du cancer du sein métastatique d'emblée

loco-regional treatment for metastatic breast cancer at presentation

H Charitansky(1), A Fourquet(2)
(1) Service de chirurgie sénologique
Institut Universitaire du Cancer Toulouse Oncopole, 1 avenue Irène Joliot-Curie
31059 TOULOUSE Cedex 9
France


(2)Département de Radiothérapie Oncologie
Institut Curie
26 rue d'Ulm
75005 Paris, France

cancer du sein
métastase
traitement locorégional

Breast cancer
Metastases
Loco-regional treatment

La stabilisation de l'évolution de certains types de cancers du sein diagnostiqués à un stade d'emblée métastatique, sous une forme de chronicité sous traitement systémique itératif, a conduit à se poser la question de l'intérêt d'un traitement locorégional afin de contribuer à cette stabilisation.
Plusieurs études (1) (2) ont évalué le bénéfice potentiel de ce traitement, par chirurgie et/ou radiothérapie. Elles ont toutes en commun d'être rétrospectives et fortement biaisées par la sélection de critères pronostiques favorables qui ont conduit à proposer ces traitements, chez des patients soit oligométastatiques, soit avec une maladie lentement évolutive, ou asymptomatique. Quoiqu'il en soit, ces études suggèrent qu'un traitement local adapté peut contribuer de façon significative à l'amélioration de la qualité de vie de ces patientes, voire à l'amélioration du pronostic vital, qui reste cependant engagé à plus ou moins long terme.
Des situations cliniques très diverses peuvent se rencontrer dans ce contexte, et les indications précises du type de traitement locorégional, de son étendue, et du moment approprié de sa mise en œuvre restent, si possible, à définir.
Les questions qui doivent être résolues concernent:
- La chirurgie mammaire: mastectomie, chirurgie conservatrice selon les critères habituellement considérés, place de la reconstruction?
- La chirurgie ganglionnaire: abstention dans tous les cas, curage axillaire, ganglion sentinelle?
- La radiothérapie mammaire: Radiothérapie seule (exclusive) plutôt qu'une chirurgie mutilante? Radiothérapie systématique après chirurgie conservatrice? Radiothérapie après mastectomie?
A quelles doses, selon quel fractionnement, dans quel volume (ensemble du sein, irradiation partielle, hypofractionnement)?
Concomitante au traitement systémique?
- La radiothérapie des aires ganglionnaires: abstention après chirurgie, irradiation axillaire en présence d'envahissement, irradiation mamamaire interne?
Il est possible d'identifier quelques situations cliniques types:
- Cancer du sein lentement évolutif avant le diagnostic; tumeur mammaire de bas grade, faiblement proliférante, exprimant les récepteurs hormonaux, de type luminal A; découverte de lésions paucimétastatiques (osseuses) peu symptomatiques; réponse importante à une hormonothérapie.
- Cancer du sein avancé avec métastases viscérales, exprimant HER2/neu, avec une réponse importante à une chimiothérapie associée à du trastuzumab, dont l'evolution est stabilisée
- Cancer du sein avancé, ne répondant pas ou peu à plusieurs lignes de chimiothérapie
- Cancer du sein avec réponse dissociée au traitement systémique, entre la lésion mammaire et les lésions métastatiques
La décision de faire un traitement locorégional dans ces différentes situations devra prendre en compte l'espérance de vie de ces patientes, le bénéfice immédiat et la toxicité associée aux traitements, et la demande de la patiente.
(1)Bourgier C, Khodari W, Vataire AL et al. Breast radiotherapy as part of loco-regional treatments in stage IV breast cancer patients with oligometastatic disease. Radiotherapy and Oncology 2010
(2) Khodari W, Sedrati A, Naisse I et al. Impact of loco-regional treatment on metastatic breast cancer outcome: A review. Oncol Hematology 2013

En situation métastatique d’un cancer du sein, les indications du traitement locorégional, de son étendue, et du moment approprié de sa mise en œuvre doivent tenir compte de l'espérance de vie des patientes, du bénéfice et de la toxicité associée aux traitements, et de la demande de la patiente