Le dépistage organisé a amélioré la vie des femmes atteintes de cancers du sein. Quelles sont les données disponibles ?

Organized screening has improved the lives of women with breast cancer.

F Molinié (1)
(1) Loire-Atlantique/Vendée cancer registry, 50 route de St Sébastien, 44093 NANTES CEDEX1, FRANCE

Cancer du sein
Dépistage organisé
Evaluation

breast cancer
organized screening
Assessment

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme avec 48 000 nouveaux cas estimés en France en 2012. Malgré un taux de survie nette à 5 ans élevé à plus de 88%, il reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme entrainant environ 12 000 décès en France en 2012. Un programme de dépistage organisé (DO) a été généralisé sur l’ensemble du territoire français en 2004, dans le but de réduire la mortalité par cancer du sein. Ce programme cible les femmes âgées de 50 à 74 ans en les invitant par courrier à réaliser, sans avance de frais, un examen de dépistage tous les 2 ans. Le principe du dépistage repose sur le diagnostic du cancer à un stade plus précoce, donc de meilleur pronostic.

Au-delà d’une baisse de la mortalité, les bénéfices individuels attendus du DO découlent de la plus grande précocité du stade au diagnostic. Les cancers de stade précoce nécessitent moins souvent un traitement par chimiothérapie ; ils permettent plus fréquemment de réaliser une chirurgie conservatrice plutôt qu’une mastectomie et autorisent un geste moins invasif au niveau axillaire. Ainsi, les effets secondaires des traitements devraient être globalement moindres et la qualité de vie améliorée avec des séquelles physiques et psychologiques réduites et un retour à la vie sociale et professionnelle facilité.
En pratique, plusieurs études, notamment en France, ont confirmé que les cancers découverts dans le cadre du DO sont de plus petite taille, avec un envahissement ganglionnaire régional et une propagation métastatique à distance moins fréquents que ceux diagnostiqués en dehors du DO. Une étude ponctuelle a également montré la diminution de l'incidence des cancers de stade avancé en population générale. Toutefois, certains cancers de stade précoce peuvent être dépistés et traités alors qu’ils seraient d’évolution lente ne mettant pas en danger la vie de la femme. Aucun marqueur ne permet à l’heure actuelle d’identifier ces cancers parmi l’ensemble des cancers dépistés.

Au niveau collectif, l’ambition du programme est de rendre ce dépistage accessible à toutes les femmes de la classe d’âge cible, afin de diminuer les disparités socio-économiques de mortalité par cancer du sein. Les études sur ce thème rapportent des résultats contrastés. Peu de données sont disponibles à grande échelle. Les classes moyennement favorisées semblent être celles sur lesquelles l’impact du DO serait le plus important.

Par ailleurs, le programme de DO a probablement des effets indirects sur la vie des femmes à travers la qualité de la procédure de diagnostic. En effet, le programme a largement contribué à l’amélioration et à la standardisation des pratiques radiologiques avec des contrôles qualité du matériel et des professionnels sur l’ensemble du territoire. Ces normes strictes ont pu bénéficier non seulement au dépistage pour réduire les faux positifs et les faux négatifs, mais aussi à l’ensemble des pratiques radiologiques mammaires.
En France, l’évaluation des performances du programme repose d’une part sur la participation, les taux et les caractéristiques des cancers dépistés, établis par Santé publique France et d’autre part sur le calcul de la sensibilité de la procédure. En complément le programme bénéficie également d’une veille scientifique par les acteurs départementaux des structures de gestion du DO qui permet le cas échéant d’alerter rapidement les autorités nationales sur des dysfonctionnements potentiels.

On peut enfin évoquer, une amélioration de la vie des femmes à travers une meilleure connaissance et reconnaissance de cette maladie par la société. Le programme de DO a contribué à l’essor de la communication grand public sur ce cancer entrainant une forme de normalisation sociale.

Les études permettant d’objectiver et de quantifier les bénéfices et les limites du programme sont parcellaires et difficiles à interpréter compte-tenu du contexte de sa mise en place progressive sur 15 ans avec des modifications du cahier des charges. Seules des études d’observation sont réalisables. Elles comportent des biais inhérents liés à l’évolution du contexte, notamment l’amélioration des traitements, l’existence d’un dépistage individuel, le phénomène d’autosélection pour la participation au dépistage, la meilleure sensibilisation des professionnels et du grand public, et l’impossibilité de connaitre l’évolution sous-jacente (en l’absence de DO) de l’incidence du cancer du sein liée aux modifications des facteurs de risque de survenue de ce cancer. De nouvelles études à plus grande échelle sur des données plus récentes pourront encore apporter des informations complémentaires. Seul un faisceau d’arguments en faveur ou défaveur du programme de DO permet d’orienter les choix individuel et collectif. Les modifications d'organisation du dépistage devront faire l'objet d'études spécifiques, randomisées dans la mesure du possible.

Des études ont montré une diminution de cancers diagnostiqués à un stade avancé dans le cadre du DO et en population générale. Etudes parcellaires pour évaluer d'autres effets du DO, sur la réduction des disparités socioéconomiques, le surdiagnostic, l’impact des contrôles qualité en radiologie.