Les outils modernes (génomique, criblage à haut débit) ont-ils leur place ?

Is genomic analysis the answer?

T Bachelot (1)
(1) Département d'oncologie médicale, Centre Léon Bérard, 28 rue Laennec, 69008 Lyon

Tests génomiques, marqueurs prédictifs, marqueurs pronostics

Genomic test, predictive marker, prognostic marker

Pour améliorer la précision des prédictions pronostique et/ou de la sensibilité aux chimiothérapies adjuvantes, il a été développé depuis une quinzaine d’année des tests dit « génomique » évaluant rapidement le niveau d’expression de plusieurs gènes impliqués dans la cancérogenèse. Parmi les tests commercialisés, les plus aboutis en termes de validation scientifique sont OncotypeDX et MammaPrint
- OncotypeDX a été mis au point en sélectionnant des « gènes candidats » évalué en PCR quantitative sur paraffine. Sa réalisation est centralisée aux USA. Le test fournit un score quantitatif de rechute (« recurence score ») utilisé pour classer les malades. Des études rétrospectives ont montré qu’OncotypeDX pouvait potentiellement prédire l’intérêt d’une chimiothérapie en plus d’une hormonothérapie pour les patientes présentant une tumeur RH+.
- MammaPrint a été développé en hollande. Son concept (sélection des gènes sans apriori mécanistique) et la technique utilisée (puce à ADN) est assez différent d’OncotypeDX. Il a l’inconvénient de devoir être fait sur des tissus congelé. Il n’a été validé qu’en rétrospectif et seulement a titre pronostique.
A côté de ces deux « leader », d'autres tests sont actuellement développés, en particulier MapQuant Dx, qui estime un « grade génomique » de prolifération et Endopredict, qui a comme avantage d’être réalisable sur paraffine avec de manière « décentralisé ».
Ces tests sont-ils prêt pour la clinique ? La question est importante et de très nombreux auteurs, sociétés savantes et acteurs économiques se sont penchés sur le sujet. La réponse est clairement difficile car ils ne sont pas tous d’accord ! Ceci s’explique par la nature encore parcellaire des données disponibles. Toutes les études publiées sur ces tests sont rétrospectives, avec au mieux l’utilisation d’échantillons prélevées dans le cadre d’essais prospectifs. Mais même dans ce dernier cas, on se retrouve évidement avec des sous-groupes de l’essai initial (et donc de nombreux biais possibles). De plus, beaucoup de ces analyses ont été faites sans associer des facteurs pronostiques biologiques simples comme l’expression de PR ou de Ki67. Ceci est particulièrement vrais pour ce qui est de la prédiction de l’efficacité d’une chimiothérapie adjuvante en plus d’une hormonothérapie : seul OncotypeDX a testé cette hypothèse, mais sur seulement deux étude rétrospectives.
Ainsi, on notera que seul l’ASCO et le NCCN recommandent l’utilisation d’Oncotype DX pour retenir ou non une indication de chimiothérapie pour les patientes présentant une tumeur ER+, HER2- et N0 ; En Europe, le groupe de St Gallen ne se prononce pas clairement et en France, l’INCA considère qu’il faut attendre les résultats des études prospectives.
Au vu des données actuelles, cette attitude "attentiste" nous semble logique. Elle devrait néanmoins bientôt être ré-évaluée après la publication des études prospectives utilisant ces tests en situation adjuvante: l'essai européen MINDACT utilisant MammaPrint (6000 patientes) et les 2 essais américains utilisant OncotypeDX, en particulier RxPonder, qui doit randomiser 4000 patientes N+ de score "bas risque" entre hormonothérapie et chimiothérapie + hormonothérapie.

Ces tests génomiques sont potentiellement intéressants, mais il faut encore attendre les résultats des études prospectives avant de pouvoir définir précisément leur place en situation adjuvante.

These genomic tests are of potential interest, but we still have to wait for prospective studies' results before any definitive conclusion.