Étude de l’activité chirurgicale sénologique en Seine Maritime

Study of the surgical activity in Seine Maritime

Dr A. Benhamouda (1), S.Lesens (2) , B. Chéru (2) , Dr Y. Graic (3) , Dr L. Verzaux (1)

(1) Association EMMA, 42 rue des chouquettes, 76190, Yvetôt , France
(2) Réseau Onco-normand, avenue de la libération , 76300, Sotteville les Rouen, France
(3) Ligue Contre le cancer, 39 rue de l'hôpital, 76000, Rouen, France

Dépistage, mastectomie, curage, ganglion sentinelle, TNM, tumeur

Screening, mastectomy, lymphadenectomy, sentinel lymph node, TNM, tumor

Introduction :
Lors du congrès de la SIFEM de novembre 2017, une étude sélectionnée en poster montre que les données du PMSI ne confirment pas la diminution des mastectomies totales qui aurait dû être observée si la généralisation du dépistage organisé du cancer du sein s'était accompagnée d'un allègement des traitements chirurgicaux. Au contraire, le nombre annuel de mastectomies totales augmente et il conviendrait de vérifier que le dépistage organisé ne participe pas à cette augmen-tation, du fait des sur diagnostics.
Les récents retours des chirurgiens sénologues de Seine- Maritime sont les suivants: « Ils décla-rent réaliser de plus en plus de tumorectomies et de repérage des ganglions sentinelles »,« Ils déclarent pratiquer de moins en moins de mammectomies totales et de curages ganglionnaires. »
Ces deux constats ont motivé l’association EMMA, le comité 76 de la ligue contre le cancer et le Réseau Onco-Normand à réaliser une étude pour analyser directement à la source l’activité de chirurgie du sein en Seine Maritime.

Matériel et méthode :
L’ensemble des sénologues exerçant dans les établissements autorisés en chirurgie du cancer du sein de Seine Maritime a été sollicité pour participer à cette étude.
Cette étude a fait l’objet d’une demande d’autorisation à la CNIL N° 1766739 et d’un accord préalable des sénologues. Elle a été réalisée à partir des fiches RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) de l’ensemble des patientes prises en charge pour un « diagnostic premier » cancer du sein enregis-trées sur le Dossier Communiquant en cancérologie- (DCC) et dont les médecins référents ont donné leur accord de participation. Ont été exclus de cette étude les patientes en récidives, at-teintes du sein controlatéral et les cancers du sein non primitifs.

Période d’inclusion :
L’ensemble des fiches RCP enregistrées sur le DCC et répondant aux critères d’inclusions entre le 24/08/2015 (date de début d’utilisation du logiciel DCC) et le 04/01/18 ont été évaluées.

Les outils nécessaires à la réalisation de cette étude ont été :
Le dossier communiquant en cancérologie- COMEDI-E à partir duquel l’évaluation des fiches RCP a pu être réalisée.
Le logiciel Néo- Scope d’ EMMA de suivi des patientes dans le cadre du dépistage or-ganisé à partir duquel, il a été possible de filtrer les patientes suivies dans le cadre du dépistage organisé.
Le logiciel LIMESURVEY grâce auquel le recueil et l’analyse statistique des données a pu être fait.

Les patientes ont été classées selon 3 tranches d’âge et selon s’il y a eu dépistage organisé ou non
a) Moins de 50 ans
b) 50-74 ans +/- dépistage organisé
c) Plus de 74 ans

Résultats :
Entre le 24/08/2015 et le 04/01/2018, sur les 1466 fiches RCP enregistrées sur le DCC pour un cancer du sein dont les médecins référents ont donné leur accord , 1036 ont pu être incluses dans notre étude.
Sur les 1036 dossiers évalués :
1) 85% des interventions chirurgicales réalisées, en première intention, consistent en une tumo-rectomie
Les résultats de l’activité chirurgicale (Tumorectomie versus mammectomie) déclinés par tranche d’âge sont les suivants:
Pour les moins de 50 ans : 77% Vs 22%.
Pour les 50-74 ayant réalisés le DO : 92% Vs 7%.
Pour les 50-74 ans n’ayant pas réalisés le DO : 86% Vs 14 %.
Pour les plus de 74 ans : 74% Vs 26%.
2) 75% des interventions étaient associées à une technique de repérage de ganglion sentinelle.
Concernant la réalisation du curage axillaire ( technique du ganglion sentinelle versus curage ganglionnaire d’emblée) déclinés par tranche d’âge sont les suivants :
Pour les moins de 50 ans : 61% Vs 29 %.
Pour les 50-74 ayant réalisés le DO : 84% Vs 9 %.
Pour les 50-74 ans n’ayant pas réalisés le DO: 80% Vs 15%.
Pour les plus de 74 ans : 62% Vs 22 %.
Sur notre échantillon global, 44% des tumeurs ont une une taille de plus de 2cm.
L’analyse des tailles de tumeurs affinée par tranche d’âge montre que :
Pour les moins de 50 ans : 48% sont supérieures à 2 cm
Pour les 50-74 ayant réalisés le DO 36% sont supérieures à 2 cm
Pour les 50-74 ans n’ ayant pas réalisés le DO: 39% sont supérieures à 2 cm
Pour les plus de 74 ans : 60% sont supérieures à 2 cm
L’étude comparative des profils TNM des tumeurs ne montre pas de différence notable entre les patientes de moins de 50 ans et plus de 74 ans. A contrario, les patientes de 50-74 ans suivi par le dépistage organisé ont un profil TNM des tumeurs moins étendu.

Synthèse et conclusion
Notre étude est pragmatique, elle nous a permis de consulter directement à la source les dossiers des patientes opérées du cancer du sein. Elle nous a permis de noter que:
• 1) Les tumorectomies et les repérages des ganglions sentinelles sont devenues des pra-tiques courantes des chirurgiens.
• 2) Les mammectomies totales et les curages ganglionnaires sont devenues de moins en moins fréquents.
• 3) Les tumeurs palpables sont rares et les métastases au diagnostic sont exceptionnelles.
• 4) La qualité des mammographies s’est largement améliorée. Ces mammographies de qualité aident les chirurgiens à bien localiser les tumeurs et leurs contours.
• 5) Les avancées diagnostiques et thérapeutiques chirurgicales sont mises aux profits de l’ensemble des femmes (dépistées ou non ). Les femmes dépistées bénéficient un peu plus de ces progrès.
• 6) L’ensemble de la population féminine a pris conscience de l’intérêt de se prendre en charge, de surveiller sa santé, de se faire dépister et surtout de participer aux différents programmes de préventions.
Les sources de ces données ont été recherchées directement par les fiches RCP (le circuit le plus court).
Ces résultats sont en faveur d’un rôle positif du dépistage des cancers du sein impliquant des traitements moins lourds et d’effets secondaires thérapeutiques allégés contrairement aux études ayant comme source le PMSI.
Nous avons pu constater que certains critères de la grille d’évaluation tels que : orientation vers la consultation d’ oncogénétique, tumeur palpable ou grade de la tumeur... n’ont pû être évalués faute de données dans les fiches RCP. Il a été également constaté que les modalités de remplis-sage des fiches RCP étaient très hétérogènes et praticiens dépendants rendant le recueil de don-nées difficile.
Ces constats suggèrent que les fiches RCP ne sont pas utilisées au maximum de leur potentialité et l’utilisation du DCC non harmonisé.

Perpectives
La synthèse de ce travail nous invite à envisager plusieurs axes de travail :
• Poursuivre les démarches de sensibilisation des femmes autour du dépistage avec des éléments factuels d’argumentation,
• Améliorer le contenu, la cohérence et l’adapter à la réalité des pratiques des fiches RCP,
• Proposer aux acteurs de sénologie des pistes d’amélioration du remplissage des fiches RCP,
• Etudier la faisabilité d’étendre le dépistage aux femmes de plus de 74 ans,
• Étendre cette étude à d’autres départements afin d’étudier l’impact géographique sur le dépistage et l’activité de soins.