Traitement conservateur ou mastectomie chez les femmes mutées ?

BRCA mutation carriers: conservative surgery or mastectomy?

S.Giard (1)
(1) Service de Sénologie, Centre O. Lambret, 3 rue F.Combemale, 59020, Lille cedex. France.

cancer du sein, mutation BRCA, traitement loco-regional

Breast cancer, BRCA mutation, loco-regional treatment

• Données de la littérature ?
- Le pronostic général de ces cancers serait similaire aux cas sporadiques, à l’exception peut-être des cancers triple-négatifs dont le pronostic plus péjoratif serait en partie lié à une moindre sensibilité aux agents chimiothérapiques habituellement utilisés [1]
- Les risques de nouvel événement dans le sein conservé seraient identiques aux cas sporadiques au moins dans les premières années. Une différence apparaîtrait qu’au-delà de 5-7 ans , traduisant un risque plus élevé de 2ème cancer plutôt qu’une augmentation du risque de récidive locale « vraie ». Avec un recul de 15 ans, la mastectomie totale fait passer ce risque de 2ème événement homolatéral de 23 à 5.5% mais sans impact sur la survie [2].
- Le risque de cancer controlatéral est 3 à 4 fois plus élevé chez les femmes mutées, avec un délai d’apparition moyen de ces cancers controlatéraux de 5 ans [3]. La mastectomie controlatérale dite prophylactique diminue ce risque mais son bénéfice en survie apparaîtrait que pour les cancers de bon pronostic (bas grade, tumeur non triple négatif, patiente n’ayant pas reçu de chimiothérapie )[4].
• Que peut-on conclure actuellement de ces données ?
Les caractéristiques biologiques du cancer restent le facteur essentiel du pronostic des patientes atteintes du cancer, qu’elles soient mutées ou non. Les stratégies chirurgicales mammaires de réduction de risque n’ont une pertinence clinique pour elles que pour les cancers de bon pronostic et la réalisation de ces stratégies n’est pas une urgence lors de la prise en charge du cancer. Le traitement conservateur est une option acceptable, lorsqu’il est réalisable dans de bonnes conditions et que la patiente souhaite cette conservation. Les gestes de prévention doivent le plus souvent être dissociés de la phase thérapeutique. Cette dissociation donne le temps d’une information complexe sur les différentes stratégies possibles et laissent aux patientes le temps d’une réflexion plus sereine que dans le contexte anxiogène de la prise en charge du cancer. Si nous sommes loin d’être actuellement sûrs d’apporter un bénéfice en quantité de vie par des gestes de chirurgie radicale chez ces patientes qui ont un cancer, le fait qu’elles aient pris leur décision elles-mêmes et non pas sous la pression de leurs thérapeutes est un facteur essentiel pour leur qualité de vie.
La prise en charge locorégionale pour un cancer du sein chez une patiente mutée relève d’une approche multidisciplinaire où les attentes et souhaits de la patiente restent une donnée fondamentale. Le pronostic du cancer est également un élément fondamental dans le choix d’aborder, plus ou moins rapidement la possibilité de gestes prophylactiques. Ce n’est que dans le cas de cancer de bon pronostic (CCIS ou petit cancer invasif N0 ) que la mastectomie (sans radiothérapie mais avec possibilité de reconstruction immédiate) semble une bonne alternative immédiate à un traitement conservateur, au moins d’un point de vue médical. Dans les autres situations, les plus nombreuses, les stratégies de prévention devraient être discutées « à froid », à distance des actes thérapeutiques initiaux.
Références :
[1] Bordeleau L, Panchal S, Goodwin P.(2010) Prognosis of BRCA-associated breast cancer: a summary of evidence. Breast Cancer Research & Treatment 119(1):13-24.
[2] Valachis A, Nearchou AD, Lind P.(2014) Surgical management of breast cancer in BRCA-mutation carriers: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 144(3):443-55.
[3] Rhiem K, Engel C, Graeser M, et al.(2012) The risk of contralateral breast cancer in patients from BRCA1/2 negative high risk families as compared to patients from BRCA1 or BRCA2 positive families: a retrospective cohort study. Breast Cancer Res 14(6):R156.
[4] Heemskerk-Gerritsen BA, Rookus MA, Aalfs CM, et al. (2015) Improved overall survival after contralateral risk-reducing mastectomy in BRCA1/2 mutation carriers with a history of unilateral breast cancer: a prospective analysis. Int J Cancer 136(3):668-77.

Le traitement conservateur est une option acceptable, lorsqu’il est réalisable dans de bonnes conditions et que la patiente souhaite cette conservation. Les gestes de prévention doivent le plus souvent être dissociés de la phase thérapeutique et leur réalisation n’a le plus souvent pas de caractère d’urgence.