Résumé RZ3OJ
Impact des prélèvements percutanés sur le diagnostic des carcinomes canalaires in situ en France
Impact of the percutaneaous takings on the diagnostic of breast ductal carcinoma in situ in France
C Allioux (1) et MC Quertier (2)
(1) Cap Santé Plus 44, structure de gestion du dépistage organisé des cancers, CS 96531, 44265 Nantes Cedex 2, France
(2) IRIS Manche, structure de gestion du dépistage organisé des cancers, 70 rue du Buot, 50000 Saint Lô, France
(1) Cap Santé Plus 44, structure de gestion du dépistage organisé des cancers, CS 96531, 44265 Nantes Cedex 2, France
(2) IRIS Manche, structure de gestion du dépistage organisé des cancers, 70 rue du Buot, 50000 Saint Lô, France
dépistage, cancer du sein, CCIS, macrobiopsie, valeur prédictive positive
screening, breast cancer, DCIS, macrobiopsy, positive predictive value
Introduction et contexte
Le prélèvement percutané est recommandé pour les images radiologiques suspectes afin de limiter les indications opératoires et ajuster au mieux le geste chirurgical. Un certain nombre d’interventions est ainsi évité et la valeur prédictive positive de la chirurgie approche aujourd’hui 90%.
Cependant, les biopsies et l’identification anatomopathologique de plus en plus précise conduisent au diagnostic de lésions frontières ou de carcinomes canalaires in situ (CCIS) de bas grade qui peuvent faire le lit du sur diagnostic, voire du sur traitement.
Si la microbiopsie est utilisée depuis longtemps, la macrobiopsie (MB), qui permet un prélèvement mammaire de volume important, s’est développée plus récemment. Elle est indiquée en cas de microcalcifications (mc). Or, ces images radiologiques sont souvent celles des CCIS.
Objectifs et méthode
Comment se répartit l’offre diagnostique de macrobiopsie (MB) ? Est-elle similaire d’un département à l’autre ? Quels types de cancers détecte-t-elle ? A-t-elle un impact sur la proportion de CCIS parmi les cancers dépistés ? S’accompagne-t-elle d’une détection importante de lésions peu évolutives ou frontières dans le programme de dépistage organisé ?
Les données ont été recueillies auprès des médecins de structure de gestion membres de l’Association des coordinateurs pour le dépistage des cancers (ACORDE), à l’aide d’un questionnaire en deux parties : offre de macrobiopsie en 2015 d’une part, données des dépistages 2010 à 2014 d’autre part. Cette période a été choisie car le parc mammographique est en majorité passé au numérique. A noter que la migration vers le système « plein champ » s’est accentuée à partir de 2012. Nous avons obtenu la réponse de 50 départements, ce qui représente le recueil de plus de 305 000 dépistages positifs et 46 326 cancers dépistés, dont 6 522 CCIS. Nous remercions nos collègues de leur large contribution.
Résultats et discussion
En 2015, l’équipement de macrobiopsie, recensé sur 45 départements, est présent dans 19,2 % des centres d’imagerie médicale (CIM), mais assez variable d'un département à l'autre (0 à 33 %). Les services des centres anticancéreux disposent presque toujours de MB (87,5%) et 72,2% des CHU en sont pourvus. Les établissements privés sont mieux dotés (43,4% que les établissements publics généraux (24,7%).
Au regard de la population-cible, l’offre moyenne de MB est de 4,11 CIM pour 100 000 personnes. 13 départements sont au-dessus, dont 7 ont une population supérieure à 160 000 femmes et 6 inférieure à 80 000 ; il n’est pas retrouvé de corrélation entre taille de la population et équipement des CIM en MB.
Pour les 25 SG qui le notent, 84 % des MB sont réalisées dans le même département que le dépistage et 16 % hors de celui-ci.
Il n’y a pas de variation significative du taux annuel de MB réalisées après dépistage positif entre 2010 et 2014 (7,9% en moyenne - extrêmes [7,5-8,1%]) et ce malgré l’extension de la technologie numérique.
Pour notre échantillon, le taux de détection moyen est de 7,6 cancers p mille [3,9 - 9,9]. La proportion de CCIS s’élève à 14,1%, avec une assez large dispersion [6,9% - 19,3%]. Elle est conforme aux préconisations européennes (10 à 20%) et du même ordre que les résultats nationaux 2013-2014 publiés récemment (14,8%).
Un prélèvement - immédiat ou au cours de la surveillance - a été réalisé pour 28,9% des dépistages positifs. Il s’agit d’une MB dans 28% des cas.
Après 2ème lecture (L2), si la fréquence de biopsie est moindre (10,7% vs 34,7% après 1ère lecture), la proportion de MB est plus élevée (38,2% vs 27,1%)
La MB détecte une lésion frontière dans 4% des cas. Mais la caractérisation dans les bases de données est parfois imprécise. La VPP de la MB s’élève à 37,1%.
Quand un cancer est diagnostiqué par MB, il s’agit d’un CCIS dans 50,1% des cas. On se serait attendu à un chiffre plus élevé pour ce prélèvement principalement réservé aux microcalcifications. Et 69,1% des CCIS dépistés le sont suite à une MB.
La proportion de CCIS détectés par L2 est plus importante (18% vs 13,7% en L1), observation déjà connue. Les microcalcifications sont-elles mieux caractérisées ou repérées en L2 en raison des conditions de lecture et/ou de l’expertise du 2ème lecteur, et bien que l’interprétation se fasse sur films imprimés ?
L’analyse par ACR (34 réponses exploitables) montre que la MB est plus souvent effectuée en cas d’ACR4 (27,4%), que la proportion de lésions frontières baisse quand le degré d’ACR augmente, que celle des CCIS est plus élevée pour les ACR 4 et 5, avec une VPP maximum pour ce dernier. Ces éléments reflètent la bonne qualité des pratiques radiologiques.
Conclusion
Le développement des prélèvements percutanés, dont la VPP atteint 52,5% dans notre échantillon, permet de limiter les chirurgies diagnostiques, ce qui est un bénéfice pour les patientes. Il n’y a pas d’impact majeur de la macrobiopsie sur la détection de CCIS. La 2ème lecture parait un élément plus influent.
La mise en évidence de lésions frontières ou cancéreuses de faible agressivité est une conséquence attendue du dépistage mais aussi un effet des progrès technologiques et de l’affinement de la caractérisation anatomopathologique. Grâce au dépistage organisé, le sur diagnostic qui leur est dû est repéré, identifié et évalué. La question actuelle est d’établir et diffuser les meilleures recommandations de conduite à tenir pour ces femmes ayant potentiellement ou transitoirement un risque aggravé.
Le prélèvement percutané est recommandé pour les images radiologiques suspectes afin de limiter les indications opératoires et ajuster au mieux le geste chirurgical. Un certain nombre d’interventions est ainsi évité et la valeur prédictive positive de la chirurgie approche aujourd’hui 90%.
Cependant, les biopsies et l’identification anatomopathologique de plus en plus précise conduisent au diagnostic de lésions frontières ou de carcinomes canalaires in situ (CCIS) de bas grade qui peuvent faire le lit du sur diagnostic, voire du sur traitement.
Si la microbiopsie est utilisée depuis longtemps, la macrobiopsie (MB), qui permet un prélèvement mammaire de volume important, s’est développée plus récemment. Elle est indiquée en cas de microcalcifications (mc). Or, ces images radiologiques sont souvent celles des CCIS.
Objectifs et méthode
Comment se répartit l’offre diagnostique de macrobiopsie (MB) ? Est-elle similaire d’un département à l’autre ? Quels types de cancers détecte-t-elle ? A-t-elle un impact sur la proportion de CCIS parmi les cancers dépistés ? S’accompagne-t-elle d’une détection importante de lésions peu évolutives ou frontières dans le programme de dépistage organisé ?
Les données ont été recueillies auprès des médecins de structure de gestion membres de l’Association des coordinateurs pour le dépistage des cancers (ACORDE), à l’aide d’un questionnaire en deux parties : offre de macrobiopsie en 2015 d’une part, données des dépistages 2010 à 2014 d’autre part. Cette période a été choisie car le parc mammographique est en majorité passé au numérique. A noter que la migration vers le système « plein champ » s’est accentuée à partir de 2012. Nous avons obtenu la réponse de 50 départements, ce qui représente le recueil de plus de 305 000 dépistages positifs et 46 326 cancers dépistés, dont 6 522 CCIS. Nous remercions nos collègues de leur large contribution.
Résultats et discussion
En 2015, l’équipement de macrobiopsie, recensé sur 45 départements, est présent dans 19,2 % des centres d’imagerie médicale (CIM), mais assez variable d'un département à l'autre (0 à 33 %). Les services des centres anticancéreux disposent presque toujours de MB (87,5%) et 72,2% des CHU en sont pourvus. Les établissements privés sont mieux dotés (43,4% que les établissements publics généraux (24,7%).
Au regard de la population-cible, l’offre moyenne de MB est de 4,11 CIM pour 100 000 personnes. 13 départements sont au-dessus, dont 7 ont une population supérieure à 160 000 femmes et 6 inférieure à 80 000 ; il n’est pas retrouvé de corrélation entre taille de la population et équipement des CIM en MB.
Pour les 25 SG qui le notent, 84 % des MB sont réalisées dans le même département que le dépistage et 16 % hors de celui-ci.
Il n’y a pas de variation significative du taux annuel de MB réalisées après dépistage positif entre 2010 et 2014 (7,9% en moyenne - extrêmes [7,5-8,1%]) et ce malgré l’extension de la technologie numérique.
Pour notre échantillon, le taux de détection moyen est de 7,6 cancers p mille [3,9 - 9,9]. La proportion de CCIS s’élève à 14,1%, avec une assez large dispersion [6,9% - 19,3%]. Elle est conforme aux préconisations européennes (10 à 20%) et du même ordre que les résultats nationaux 2013-2014 publiés récemment (14,8%).
Un prélèvement - immédiat ou au cours de la surveillance - a été réalisé pour 28,9% des dépistages positifs. Il s’agit d’une MB dans 28% des cas.
Après 2ème lecture (L2), si la fréquence de biopsie est moindre (10,7% vs 34,7% après 1ère lecture), la proportion de MB est plus élevée (38,2% vs 27,1%)
La MB détecte une lésion frontière dans 4% des cas. Mais la caractérisation dans les bases de données est parfois imprécise. La VPP de la MB s’élève à 37,1%.
Quand un cancer est diagnostiqué par MB, il s’agit d’un CCIS dans 50,1% des cas. On se serait attendu à un chiffre plus élevé pour ce prélèvement principalement réservé aux microcalcifications. Et 69,1% des CCIS dépistés le sont suite à une MB.
La proportion de CCIS détectés par L2 est plus importante (18% vs 13,7% en L1), observation déjà connue. Les microcalcifications sont-elles mieux caractérisées ou repérées en L2 en raison des conditions de lecture et/ou de l’expertise du 2ème lecteur, et bien que l’interprétation se fasse sur films imprimés ?
L’analyse par ACR (34 réponses exploitables) montre que la MB est plus souvent effectuée en cas d’ACR4 (27,4%), que la proportion de lésions frontières baisse quand le degré d’ACR augmente, que celle des CCIS est plus élevée pour les ACR 4 et 5, avec une VPP maximum pour ce dernier. Ces éléments reflètent la bonne qualité des pratiques radiologiques.
Conclusion
Le développement des prélèvements percutanés, dont la VPP atteint 52,5% dans notre échantillon, permet de limiter les chirurgies diagnostiques, ce qui est un bénéfice pour les patientes. Il n’y a pas d’impact majeur de la macrobiopsie sur la détection de CCIS. La 2ème lecture parait un élément plus influent.
La mise en évidence de lésions frontières ou cancéreuses de faible agressivité est une conséquence attendue du dépistage mais aussi un effet des progrès technologiques et de l’affinement de la caractérisation anatomopathologique. Grâce au dépistage organisé, le sur diagnostic qui leur est dû est repéré, identifié et évalué. La question actuelle est d’établir et diffuser les meilleures recommandations de conduite à tenir pour ces femmes ayant potentiellement ou transitoirement un risque aggravé.
Messages clefs/take home message
19,2% des centres d'imagerie médicale sont équipés pour macrobiopsie (MB). Le taux de MB sur dépistage positif a peu varié entre 2010 et 2014. 69,1% des CCIS sont diagnostiqués par MB. Fréquence de MB et proportion de CCIS sont plus élevées pour les dépistages positifs après 2ème lecture.
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