Les indications d'hormonothérapies prolongées

Extended endocrine therapy: which indications?

S Guiu (1), V D'Hondt (1), G Romieu (1), W Jacot (1)

(1) Département d'Oncologie Médicale, Institut du Cancer de Montpellier, 208 avenue des apothicaires, 34298 Montpellier cedex 5, France

hormonothérapie prolongée, adjuvant, ATLAS, aTTom, MA.17

extended endocrine therapy, adjuvant, ATLAS, aTTom, MA.17

Environ 75% des cancers du sein sont hormonodépendants. Pendant plusieurs décennies, le tamoxifène administré pendant 5 ans était le traitement standard en situation adjuvante quel que soit le statut ménopausique de la patiente. Ce dernier a permis une réduction significative du risque de récidive et de mortalité par cancer du sein à 15 ans de 39% et 30% respectivement (1). Par la suite, les femmes ménopausées ont pu bénéficier d’un traitement par inhibiteur d’aromatase (IA), administré seul ou de façon séquentielle avec le tamoxifène pour une durée totale de 5 ans, permettant de diminuer le risque de récidive avec dans certaines études une amélioration modeste de la survie globale (2).
La moitié des récidives survenant 5 à 15 ans après le diagnostic malgré une hormonothérapie adjuvante (1), plusieurs études ont posé la question de la durée optimale de ce traitement. L’étude MA.17 a évalué l’intérêt d’un traitement par letrozole pendant 5 ans (versus placebo) après la prise de 5 ans de tamoxifène chez les femmes ménopausées. Cet essai montrait une amélioration significative de la survie sans récidive à 4 ans (93% vs 87%, p<0,001) chez les patientes recevant 10 ans d’hormonothérapie (objectif principal) (3) et une augmentation de la survie globale dans le sous-groupe des patientes avec atteinte ganglionnaire (HR=0,61, IC95% 0,38-0,98, p=0,04) (4).
Deux études dans lesquelles les patientes étaient randomisées entre arrêt après 5 ans de tamoxifène et poursuite du tamoxifène pour une durée totale de 10 ans mettent en évidence un bénéfice en survie d’un traitement prolongé (8,9). Dans l’étude ATLAS (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter), chez 6846 patientes essentiellement ménopausées, avec des récepteurs estrogènes (RE) positifs, la prolongation du traitement à 10 ans permet une réduction significative de la mortalité par cancer du sein à 15 ans (15% vs 12,2%, p=0.01) et une diminution du risque de récidive (25,1% vs 21,4%, p=0.002) (8). Dans l’étude aTTom (Adjuvant Tamoxifen-To offer More?), avec 6953 patientes incluses (dont 61% avec un statut RE inconnu), on observe une diminution du risque de récidive avec un gain absolu de 4% à 15 ans (28% vs 32%, p=0,003) (9). Les taux de décès liés au cancer du sein ne sont pas significativement différents, même s’il existe une tendance (21% vs 24%, p=0,06) (9). En revanche on constate une augmentation non négligeable du risque de cancer de l’endomètre (2,9% vs 1,3%, p<0,0001) et de décès par cancer de l’endomètre (1,1% vs 0,6%, p=0 ,02) (9).
Suite à l’ensemble de ces résultats, se pose la question à la fois de la durée mais également du schéma de traitement optimal. Chez les femmes ménopausées ayant reçu 5 ans d’IA, nous ne disposons pas de données sur la toxicité au-delà de 5 ans mais des études sont en cours. Par ailleurs, les bénéfices potentiels de la prolongation de l’hormonothérapie doivent être mis en balance avec les effets secondaires pouvant altérer la qualité de vie des patientes. Il n’y a actuellement aucun biomarqueur validé pour distinguer les tumeurs à risque de rechute tardive qui pourrait nous aider dans notre décision. Il paraît donc légitime de proposer une prolongation de l’hormonothérapie chez les patientes à plus fort risque de récidive selon les critères habituels (taille, prolifération, atteinte ganglionnaire). La décision doit cependant être prise au cas par cas, après discussion avec la patiente et en réunion de concertation pluridisciplinaire.

L'indication d'hormonothérapie prolongée doit être discutée au cas par cas avec la patiente et en réunion de concertation pluridisciplinaire et doit être fonction du pronostic de la maladie et de la tolérance au traitement. Il n'y a pas de données actuellement sur les IA donnés pendant plus de 5 ans