La valeur prédictive positive de la 2ème lecture : composantes, résultats, analyse

Positive predictive value of second reading : factors, results and analysis

C Allioux (1)
F Arnold (2)
MC Quertier (3)
(1) Cap Santé Plus-44 , BP 96531, 44265 Nantes Cedex 2
(2) ADPS 51, 25 rue du Jard, 51100 Reims
(3) IRIS MANCHE, 70 rue Buot, 50000 Saint-Lô

dépistage, cancer du sein, deuxième lecture, valeur prédictive positive

screening, breast cancer, second reading, positive predictive value

Contexte
Dans le programme français de dépistage organisé du cancer du sein (DOCS), la deuxième lecture (L2) concerne les mammographies normales, soit environ 95% des examens. Son objectif principal est la détection de cancers non repérés en première lecture (L1). Les radiologues deuxièmes lecteurs (RL2) doivent effectuer une formation spécifique et interpréter en L2 un minimum de 1500 dépistages par an.

Objectifs
La proportion de cancers détectés en L2 est variable d’un département à l’autre et d’une année à l’autre pour un même département. Quels sont les éléments - liés à la femme, au radiologue, à l’imagerie (type d’anomalie, classification ACR, technologie), etc. - qui influencent et améliorent la détection en L2 ? Et quelle est leur pertinence respective ?

Méthodes
Pour tenter d’y répondre, nous avons sollicité 23 départements. Les données 2010-2013 ont été recueillies auprès des médecins de l’Association des coordinateurs pour le dépistage des cancers (ACORDE), à l’aide de questionnaires concernant les RL2, divers critères d’imagerie et les caractères pronostiques des cancers dépistés.
Nous avons reçu 19 réponses, ce qui représente près de 2,5 millions examens, 17265 cancers L1 et 1439 cancers L2. Nous remercions nos collègues de leur efficace contribution.
Nous parlerons de « proportion » de cancers L2 (exprimée en %) quand ils sont rapportés à l’ensemble des cancers détectés et de « taux » (en p. mille ou ‰) si le dénominateur est l’ensemble des dépistages réalisés ou vus en L2. Les valeurs extrêmes sont données entre parenthèses [].

Résultats et discussion
Le taux global moyen de détection de cancers dans notre échantillon est de 7,5‰ [6,6 à 8,4‰].
Selon le département, l’on constate une grande dispersion de la proportion de cancers détectés par L2 (KL2), avec des extrêmes de 1,6% à 17,7% pour une moyenne de 7,7 %. Elle est plus élevée dans le groupe des départements entrés dans le programme avant sa généralisation (9,3% vs 5,7%). Le taux de positifs L2 varie quant à lui de 0,52% à 2,9%, pour une moyenne de 1,44%. Concernant les données de 1ère lecture, 9% des KL2 ont eu un bilan diagnostique en L1 [0 à 22%].
La L2 contribue à la détection de cancers infiltrants de meilleur pronostic que ceux de L1, car de plus petite taille et plus souvent sans atteinte ganglionnaire. La proportion de cancers in situ est plus élevée parmi les KL2.
La valeur prédictive positive (VPP) de la L2 - rapport entre cancers détectés et dépistages jugés positifs - est de 4% [1,8 à 9,2%]. Elle augmente avec l’âge de la femme. Elle aurait tendance à diminuer quand le niveau d’activité annuelle moyen des centres d’imagerie augmente. Sa corrélation avec le niveau du taux de positifs L2 n’est pas établie dans cette étude.

VPP et imagerie
La répartition des images mammographiques arrêtées en L2 est différente de celle de L1, avec une plus grande proportion de microcalcifications, d’asymétries de densité et de distorsions architecturales. Ces deux derniers types peuvent être assimilés à des images dites « subtiles ». La VPP des images L2 est meilleure en cas de microcalcifications (MC) et d’associations (opacité+distorsion ou opacité+MC). Elle est plus faible pour les opacités et les asymétries de densité isolées.

VPP et radiologue 2è lecteur
Cette partie prolonge l’étude menée en 2009 pour un précédent Forum du dépistage. L’analyse porte sur 2 091 280 examens interprétés par 237 RL2 de 17 départements. Un tiers des RL2 l’étaient déjà avant 2003 (année de mise en place des nouvelles conditions de L2).
L’ancienneté dans l’activité de 2ème lecture augmente la VPP, de même que le volume annuel moyen de dépistages lus quand il dépasse 4000 examens.
Le mode d’exercice en L1 (centre anti-cancéreux ; public ou privé, orienté ou non en sénologie) paraît influencer la détection L2, qui est plus élevée chez les RL2 exerçant en CAC et en secteur hospitalier spécialisé. Pour le secteur privé, la détection est un peu supérieure quand le radiologue est « orienté sénologie ».

VPP et technologie
La détection globale est de 8.25‰ sur mammographes DR (numérisation directe), de 7,21‰ sur numériques CR et de 6,93‰ sur analogiques. La détection L1 est plus importante en technologie numérique – notamment DR (7,7‰) - qu’analogique (6,21‰). A l’inverse, la détection L2 est plus élevée sur clichés émanant de mammographes analogiques que numériques DR (0,72‰ vs 0,52‰), et de niveau intermédiaire sur CR (0,59‰).
La L2 permet d’amoindrir l’impact technologique constaté principalement pour les dépistages issus de mammographes analogiques et CR. Toutefois, la période observée a connu une mutation notable du parc radiologique, avec un déploiement important des appareils DR à partir de 2013.

Conclusion
Les éléments influençant la VPP de la L2 sont multiples et les composantes analysées ici ne sont pas exhaustives. L’ancienneté du département dans le programme joue un rôle, de même que l’âge de la femme. Calcifications et distorsions sont les images arrêtées en L2 paraissant les plus pertinentes en termes de VPP. L’ancienneté du radiologue 2ème lecteur dans cette activité et le volume annuel lu en L2 (si > 4000) augmentent sa détection ; son mode d'exercice en L1 a un impact. Sur le plan de la technologie, la détection L1 meilleure en DR explique la moindre contribution de la L2 dans ce cas ; cependant, même si la période analysée est récente, les résultats se sont sans doute modifiés en 2014-2015, tant le parc mammographique est évolutif.
La 2ème lecture est efficace dans le rattrapage des lésions suite aux faux négatifs de la L1. L’analyse du taux de cancers de l’intervalle par département permettrait d’en évaluer précisément la sensibilité.

Références
www.invs.sante.fr
Circonstances de détection des cancers par la 2ème lecture en France (C. Allioux, B. Séradour), SFSPM 2006
Evolution sur 2007-2008 et 1ers résultats après introduction de la mammographie numérique (C. Allioux, F. Arnold), SFSPM 2009

La VPP de la 2ème lecture est en moyenne de 4 %. Elle augmente avec l’âge de la femme, l’ancienneté du radiologue 2è lecteur (RL2), le volume annuel moyen de L2 et la découverte de microcalcifications ou d’associations d’images. Elle varie également en fonction du mode d’exercice en L1 du RL2.

The VPP of the 2nd reading is on average of 4%. It increases with the years by the woman, seniority of the radiologist 2nd reader (RL2), average annual volume of L2 and the discovery of microcalcifications or associations of images. It also varies according to the mode of exercise in L1 of RL2.