Le futur du dépistage organisé: conserver, abandonner ou faire du sur-mesure?

Breast cancer screening:

L Ceugnart, S Taieb.

Dépistage, mammographie, Rénovation, inconvénients

Breast screening, mammography, Renovation, Harms.

Les controverses et polémiques sur les avantages et inconvénients du dépistage sont récurrentes depuis plusieurs années et devraient perdurer. Les doutes qu'elles ont engendrées chez les femmes et les professionnels de santé ont incité l'INCA à mettre en place en 2016 une démarche de démocratie sanitaire sous forme d'une concertation citoyenne et scientifique. Un comité d'experts non spécialistes du cancer du sein a analysé les données contradictoires publiées et a conclut à la complexité de la question sans rendre un avis sur la question de la pertinence de cette action, à la différence d'autres travaux internationaux. Des préconisations ont été émises et ont contribué à des propositions de "rénovation" du dépistage organisé et non à son abandon.
Le système de Dépistage Organisé Français, original dans sa conception décentralisée et médicalisée, permet la mise en place d'une procédure diagnostique immédiate et une communication directe entre le radiologue et la femme . Ses résultats sont en adéquation avec ceux des autres pays européens. La diminution des stades avancés est continue depuis 20 ans avec un taux de détection des cancers localisés qui est en augmentation. Point souvent minimisé par les détracteurs du dépistage, les traitements subis par les patientes sont globalement moins lourds (plus de traitement conservateur et moins de chimiothérapie) lorsque le cancer est découvert par le dépistage. Enfin, cette action de santé publique permet, grâce au contrôle qualité d'assurer aux femmes tout âge confondu, de bénéficier d'un examen réalisé sur des appareils de qualité par des professionnels formés, et aux financeurs d'obtenir des données fiables sur l'utilisation des ressources collectives.
Les controverses ont eu comme effet bénéfique de sensibiliser les acteurs du dépistage organisé sur le déficit d'information ressenti par une partie de la population et des professionnels. Des actions ont déjà été entreprises et vont être amplifiées. La formation des professionnels de santé toujours insuffisante sur la prévention et sur la philosophie des actions de santé publique doit être très fortement accrue. En complément de la formation initiale, les structures de gestion seront un relai efficace auprès des PS pour diffuser les informations en raison de leur proximité.
Bien évidemment, le dépistage doit s'adapter aux évolutions technologiques ce qu'il a déjà fait en 2008 en permettant l'implémentation du numérique en dépistage. On peut regretter le retard pris sur la dématérialisation des données et des mammographies, qui pourrait permettre des gains d'efficience et possiblement financiers. Sans doute devrait on clarifier l’offre de mammographie dans la tranche d’âge en prenant en charge le D.O et plus le D.I et non proposer comme l’a suggéré la concertation l'évaluation de l'apport d' une seconde lecture au D.I.
La prochaine évolution sera celle de l'implémentation de la tomosynthèse qui augmente la détection des cancers tout en diminuant un peu le risque de faux positifs. Les détracteurs du dépistage argueront que cette évolution technique ne fera qu'aggraver la problématique du surtraitement en majorant encore la détection de plus de cancers "indolents". Mais doit on pour ce risque estimé entre 10 et 20 % des femmes traitées suspendre l'action potentiellement bénéfique pour les autres.
Il faut au contraire profiter des résultats recueillis grâce au dépistage pour améliorer
nos bases de données sur des cohortes de patientes et les utiliser pour concevoir des modèles de risque et rechercher des facteurs d'évolutivité . Le grand saut se fera en effet lorsque nous serons en mesure de proposer un dépistage aux seules femmes présentant une augmentation du risque de cancer par une technique d'imagerie ou tout autre test ayant prouvé sa fiabilité et en cas de découverte d'un cancer d'affirmer que celui-ci présente des critères d'évolutivité. C'est le souhait de l'ensemble de la communauté médicale impliquée et de multiples travaux sont en cours en France comme ailleurs. De la détection de l’ADN tumoral circulant aux analyses génomiques, les pistes de réflexions sont nombreuses . Ainsi la mise en place de l’étude MyPEBS en 2018, financée par l’Union Européenne et coordonnée par la France permettra de proposer au terme des 8 années d’études prévues, une personnalisation du timing et des modalités de dépistage en fonction de quelques paramètres simples et d’une analyse salivaire. Mais il est irresponsable de faire croire aux femmes et aux professionnels de santé que ces moyens existent actuellement et pour les 5 voir les 10 ans à venir.
Dans l'interval, une information claire et sincère est indispensable mais elle doit l'être pour l'ensemble des protagonistes. Le doute est indispensable et protecteur dans toute pratique notamment médicale mais en situation d'incertitude il faut aussi savoir faire des propositions qui ne soient pas démagogiques et potentiellement délétères pour les femmes. Quelle est la proposition claire des détracteurs de la mammographie (puisque c'est elle qui est en cause et non le système de dépistage) faite aux intéressées?

Le dépistage organisé doit se poursuivre et être amélioré. Une meilleure information doit être délivrée aux femmes et aux professionnels de santé. La formation médicale initiale et continue doit être amplifiée Les outils simples de personnalisation des modalités de dépistage ne sont pas aujourd'hui disponibles.