Cancer du sein métastatique : quand sortir du traitement conventionnel ?

Metastatic breast cancer : when the guidelines are not enough

A Gonçalves,
Oncologie Médicale, Institut Paoli-Calmettes, 232 Boulevard Sainte-Marguerite, 13009, Marseille
C Bernard-Marty,
ONCORAD Garonne, Clinique Pasteur, 1 rue de la petite vitesse BP27617, 31076 Toulouse

chimiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée, chirurgie, HER2

chemotherapy, hormonal therapy, targeted therapies, surgery, HER2

Le cancer du sein métastatique représente une maladie considérée comme largement incurable, mais dont le pronostic est cependant caractérisé par une grande variété de parcours évolutifs. Cette diversité clinique reflète en partie la grande hétérogénéité biologique de cette maladie dont les déterminants moléculaires ont récemment commencé à être décryptés. Dans ce contexte, les objectifs thérapeutiques restent largement palliatifs, et comprennent la réduction des symptômes et des complications liées à la maladie, ainsi que l’amélioration qualitative et quantitative de la survie. A l’heure actuelle, un grand nombre d’alternatives thérapeutiques sont disponibles, et plusieurs sociétés savantes nationales ou internationales ont proposé des recommandations [1–5] de prise en charge couvrant les principales étapes évolutives de cette maladie. Les principales thérapeutiques comprennent la chimiothérapie cytotoxique, l’hormonothérapie et les thérapies ciblées, ainsi que le recours à des soins de support et des traitements focalisés, chirurgicaux, radiothérapiques ou de radiologie interventionnelle. L’utilisation de ces traitements est à l’heure actuelle largement basée sur le découpage moléculaire des cancers du sein en fonction de l’expression des récepteurs hormonaux et de la surexpression de l’oncogène HER2, ainsi que sur les traitements préalablement administrés, l’état général des patientes, leurs comorbidités et leur préférence personnelle. Cependant, il est possible d’identifier des situations ou contextes pathologiques, au sein desquels les niveaux de preuve associés à ces recommandations ne permettent pas d’identifier d’options thérapeutiques pouvant être considérées comme un standards et pour lesquels une prise en charge personnalisée, possiblement en dehors des schémas conventionnels, est nécessaire. Ces situations peuvent concerner notamment des choix thérapeutiques atypiques par absence de traitement consensuel reconnu, ou liés aux désirs des patientes. Elles peuvent également correspondre à une orientation rationnelle et assumée vers les thérapeutiques expérimentales, dans le cadre d’essais de phase précoce.

1. Coleman RE, Bertelli G, Beaumont T et al. Clin. Oncol. R. Coll. Radiol. G. B. 2012; 24(3):169–176.
2. Cardoso F, Costa A, Norton L et al. Breast Edinb. Scotl. 2014. doi:10.1016/j.breast.2014.08.009.
3. Partridge AH, Rumble RB, Carey LA et al. J. Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc. Clin. Oncol. 2014. doi:10.1200/JCO.2014.56.7479.
4. Giordano SH, Temin S, Kirshner JJ et al. J. Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc. Clin. Oncol. 2014; 32(19):2078–2099.
5. Ramakrishna N, Temin S, Chandarlapaty S et al. J. Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc. Clin. Oncol. 2014; 32(19):2100–2108.

Certaines de ces situations non conventionnelles seront évoquées dans cette présentation à travers des cas cliniques représentatifs