Désescalade concertée : Chirurgie.

Joint de-escalation: surgery.

G Houvenaeghel
Institut Paoli Calmettes, 232 Bd de Sainte Marguerite, 13009 Marseille, France

chirurgie, cancer du sein, creux axillaire

surgery, breast cancer, axillary basin

Les évolutions vers une désescalade se sont faites progressivement au niveau de la chirurgie du sein et du creux axillaire.

Au niveau du sein une augmentation du taux de chirurgies conservatrices a été observée.
La nécessité de berges saines par rapport à des marges >2mm a permis de réduire le taux de reprise chirurgicale. Les techniques d’oncoplastie (10% environ des gestes conservateurs) ont permis des exérèses larges en berges saines avec un résultat cosmétique adéquat.

Le taux de récidive locale en cas de traitement conservateur pour des tumeurs multi-focales ou multi-centriques apparaît faible et similaire aux taux observés pour les tumeurs unifocales. Dans ces situations un traitement conservateur est une option raisonnable dans des cas sélectionnés. Une concertation pluri disciplinaire, en particulier pour des localisations distantes, devrait être réalisée, impliquant particulièrement les chirurgiens, radiologues et radiothérapeutes.

Après chimiothérapie néo-adjuvante, du fait de l’augmentation des taux de réponse complète, il a été observé l’augmentation du taux de conservation, là également avec le développement des techniques d’oncoplastie.



Au niveau du creux axillaire :
La technique du ganglion sentinelle (GS) a été validée sans curage axillaire complémentaire (Cac) en cas de GS indemne d’envahissement pour les tumeurs <20mm, N0 clinique, unifocales, sans traitement préalable.

La technique a été validée: en cas de chirurgie préalable (données littérature et essai GATA) ; pour les T >30mm jusqu’à 50mm sur les données d’une méta analyse et cohorte Française où le taux de faux négatif (TFN) est similaire aux T <30mm ; pour les T multi-focales – multi-centriques: TFN équivalent aux T unifocales.

En cas de chimiothérapie néo adjuvante (CNA) : lorsque le GS est prélevé en pré thérapeutique : essai SENTINA ; après CNA, la technique du GS seul sans CAc reste controversée compte tenu du TFN élevé, particulièrement en cas de ganglion initialement envahi (essais GANEA).

La recherche de micro métastases et de cellules isolées par coupes sériées et IHC est-elle contributive ?
Les conclusions de Weaver et al étaient que l’IHC n’est pas nécessaire avec un bénéfice marginal et pourtant avec une différence significative de SSR et de SG à déjà 5 ans.
En cas de tumeur Triple Négative, les cellules isolées ou micro-métastases représentent un facteur pronostique indépendant (cohorte de 1237 patientes).

Atteinte des GS et CAc (sans RTH dédiée du creux axillaire) : Les essais Z0011 et IBCSG 23-01 sont en faveur de l’abstention de CAc. Les limites de ces essais doivent faire modérer ces conclusions (largement argumentées dans la littérature) : insuffisances d’inclusion par rapport aux calculs initiaux; biais entre les bras (en particulier RTH et répartition mic pour Z0011) ; Des résultats contradictoires observés pour les micro-métastases sur une large cohorte Française et après appariement ; Essais à poursuivre : SERC, 1000 ptes inclues (mastectomies et conservateur, i+, mic, macro, > 2GS+, avant CNA).

Absence d’exploration axillaire: N0 clinique et échographique
Certaines données plaident pour cette attitude mais l’essai Axill 95 pour des petites tumeurs N0 clinique chez des femmes âgées était en défaveur de l’abstention du CA. Essai SOUND en cours (Milan). Un modèle prédictif du risque de ganglion envahi (basé sur : âge, taille de T, type histologique, phénotype) pourrait permettre une sélection appropriée.

Une désescalade chirurgicale prudente et concertée apparaît licite et doit être poursuivie.

Une désescalade chirurgicale concertée avec les autres méthodes thérapeutiques s'est progressivement développée tant au niveau de l'exérèse mammaire qu'au niveau du geste axillaire ganglionnaire.