Indiquer la même chimiothérapie pour toutes les formes moléculaires ?

Order the same chemotherapy for all molecular subtypes?

O Trédan
Département d'Oncologie Médicale, Centre Léon Bérard,
28 rue Laennec, 69008 Lyon, France

classification moléculaire
chimiothérapie

molecular classification
chemotherapy

Il existe plus de 20 sous-groupes histologiques de carcinomes mammaires. Cette classification permet une première approche pronostique. Par exemple, le carcinome métaplasique a été récemment évaluée et comparée aux formes communes de carcinomes canalaires, et il apparaît que la survie spécifique à 5 ans est seulement de 78 % (contre 93 % dans les formes canalaires). Le bénéfice de la chimiothérapie est ainsi bien différent d’un sous-type histologique à l’autre.
La biologie moléculaire a permis de segmenter encore plus les différentes formes de carcinomes mammaires. Le niveau d’expression des récepteurs hormonaux ou du récepteur HER2 a un impact sur le pronostic des patients et sur la réponse aux chimiothérapies. L’indice de prolifération (e.g. évalué par le marquage Ki67) fourni également des informations pronostiques et prédictives sur la réponse aux chimiothérapies. Par exemple, avec le grade génomique (genomic grade index – GGI) il est possible d’identifier des tumeurs très proliférantes et ayant de grandes chances de répondre aux chimiothérapies néoadjuvantes.
En prenant schématiquement les 4 sous-groupes moléculaires de la classification dite intrinsèque (‘luminal A’, ‘luminal B’, ‘HER2+’ et ‘basal’), il apparaît que le bénéfice de la chimiothérapie est différent d’un sous-type tumoral à l’autre. En situation néoadjuvante, les cancers ‘luminal’ A et B présentent moins de réponse complète histologique (7 %) que les carcinomes ‘HER2+’ ou ‘basal’ (45 %). Au sein du groupe des cancers ‘luminal’, les méthodes pour différencier le sous-groupe ‘A’ du sous-groupe ‘B’ sont nombreuses (génomiques ou immunohistochimiques) mais leur impact sur le bénéfice potentiel de la réponse à la chimiothérapie sont variables. Dans certaines études, la classification intrinsèque montre un meilleur taux de réponse complète histologique pour les ‘luminal B’ (16 %) que pour les ‘luminal A’ (3 %). A l’opposé, dans d’autres études, il apparaît que le grade histologique est un meilleur prédicteur de la réponse à la chimiothérapie que les puces d’expression ou la classification intrinsèque.
La classification intrinsèque peut donc représenter une aide à la décision thérapeutique, cependant elle fournit essentiellement des données pronostiques. Il n’existe que très peu d’études sur la valeur prédictive d’une classification moléculaire sur la réponse aux différentes chimiothérapies. Récemment, plusieurs études ont rapporté une sensibilité particulière des cancers du sein triple-négatif aux sels de platine (études récentes en situation néoadjuvante). Ces réponses particulières aux sels de platines pourraient être favorisées par la présence d’une dysfonction de la voie de réparation de l’ADN liée à BRCA dans les cancers ‘basal’. Certaines voies moléculaires pourraient donc aider à la décision de la chimiothérapie. Ainsi, il a été montré que l’expression de gènes impliqués dans les mécanismes de réparation de l’ADN, dans le vieillissement cellulaire ou dans la régulation des microtubules était corrélée à une meilleure réponse à la chimiothérapie par anthracyclines et/ou taxanes. Ce concept a été reproduit avec une signature génomique liée aux déficits de la réparation de l’ADN, cette signature prédisant la réponse aux anthracyclines. De même, certaines anomalies chromosomiques (e.g. instabilité chromosomique) et/ou moléculaires (e.g. perte de PTEN) sont susceptibles d’être associées à une bonne réponse à cette chimiothérapie par anthracyclines.

Il existe de nombreuses données démontrant que les classifications moléculaires des cancers mammaires ont un pouvoir pronostique, mais il n’existe que peu de données permettant de prédire l’efficacité de telle ou telle chimiothérapie dans un sous-type moléculaire donnée.

There are data showing that molecular classification of breast cancers help to predict survival, but there is little data to predict chemotherapy efficacy in a specific molecular subtype.