Résumé VL6FE
Lésion à risque : la RCP a- t- elle sa place ?
High-risk lesions of the breast : is there a place for multidisciplinary decision?
Anne Tardivon (1), Christelle Faure (2)
(1) Département d’imagerie, Institut Curie, site Paris , 26 rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05, France
(2) Département de chirurgie, Centre Léon Bérard, 28 rue Laënnec – 69373 LYON CEDEX 08, France
(1) Département d’imagerie, Institut Curie, site Paris , 26 rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05, France
(2) Département de chirurgie, Centre Léon Bérard, 28 rue Laënnec – 69373 LYON CEDEX 08, France
Sein
Sein, lésions histologiques à rsique
Sein, RCP
Sein, lésions histologiques à rsique
Sein, RCP
Breast
Breast, high- risk pathological lesions
multidisciplinary staff
Breast, high- risk pathological lesions
multidisciplinary staff
Les lésions histologiques à risque sont à considérer dans 2 contextes différents: celui de leur diagnostic lors de prélèvements percutanés posant la question d’une reprise chirurgicale ou non (risque de sous- estimation lésionnelle), soit après chirurgie avec la question de l’instauration ou non d’une surveillance différente de celle de la population générale (rythme de surveillance, type d’examens d’imagerie). Il est important de souligner que, pour un certain nombre d’entités histologiques, la conduite-à – tenir n’est toujours pas consensuelle (conduite- à – tenir après diagnostic sur des prélèvements percutanés) soulignant la valeur ajoutée d’une discussion pluridisciplinaire (RCP) et d’une décision médicale partagée avec la patiente.
Lésions à risque diagnostiqués lors de prélèvements percutanés
Dans ce contexte, et une fois le diagnostic de lésion à risque validé par le pathologiste, la question posée est celle d’une reprise chirurgicale ou pas. Nous ne ferons le point que sur les entités histologiques dont la conduite- à- tenir n’est pas consensuelle et ce en dehors du contexte de cancer du sein concomitant, de toute contre- indication à une chirurgie ou d’un refus de la patiente à une reprise chirurgicale.
Cicatrice Radiaire
Cette entité radiologique se traduit classiquement par une distorsion architecturale sans centre dense avec de longs spicules (catégorie 4 du classement ACR- American College of Radiology) et souvent des calcifications associées et pose un problème d’échantillonnage lors des prélèvements percutanés (d’où un consensus pour préférer des macrobiopsies sous aspiration plutôt que des microbiopsies). Le diagnostic différentiel est représenté côté bénin par l’adénose sclérosante et versant malin par le cancer tubuleux. La conduite-à-tenir classique est celle d’une exérèse chirurgicale d’emblée ou après diagnostic sur biopsies percutanés. Cependant, la prise en charge varie et la décision de reprise chirurgicale tend à diminuer au cours du temps. La RCP joue son rôle dans l’abstention thérapeutique en cas de cicatrice radiaire < 10 mm avec un échantillonnage satisfaisant (macrobiopsies sous aspiration); certains recourent à l’IRM pour valider cette abstention (absence de prise de contraste). Le contexte clinique de la patiente interviendra dans la décision, le risque de sous- estimation de cancer survenant significativement chez les patientes post- ménopausiques [1- 4].
Lésions papillaires
Le risque de ce type lésionnel réside dans son hétérogénéité. Le taux de sous- estimation de cancer rapporté dans une méta- analyse sur 2236 lésions papillaires est de l’ordre de 16% (risque augmenté en cas d’association avec une hyperplasie canalaire atypique-HCA). En cas de diagnostic de papillome bénin de siège proximal/ mamelon et avec une taille < 10 mm, l’alternative proposée à la chirurgie est l’exérèse complète par macrobiopsies sous aspiration. Des études ont montré lors du suivi après macrobiopsies la survenue d’un cancer canalaire in situ (délai de 4 et 7 ans) donnant un taux de cancer de 1.5% soit un taux compatible avec un classement ACR3 et une stratégie de simple surveillance. Là encore, la RCP jouera son rôle pour valider la non reprise chirurgicale [5-6].
Métaplasie cylindrique atypique
Cette entité histologique a été individualisée par l’OMS en 2003 ; son diagnostic n’augmente pas le risque relatif de développer un cancer du sein mais elle peut être associée à des lésions plus péjoratives. Le risque de sous- estimation lors de la chirurgie est nul lorsque cette métaplasie atypique est isolée en histologie, que le point d’appel est un foyer de calcifications (classé ACR3 ou 4) et que ce dernier a été complètement prélevé lors de biopsies. La RCP va avoir son rôle à jouer lorsque : il existe un contexte clinique à risque de cancer (ATCD personnel ou familial), si le point d’appel radiologique n’était pas des calcifications (masse), si la représentativité des prélèvements ne semble pas optimale (exérèse incomplète du foyer concerné, présence d’autres foyers de calcifications dans le même quadrant mammaire) [7-8].
Néoplasie lobulaire in situ
Le risque de sous- estimation rapporté dans la littérature est très variable, de 1 à 40% ! Ce type lésionnel est classiquement rapporté de découverte fortuite lors de prélèvements percutanés. Dans la série du René- Huguenin, le taux de sous- estimation en cas d’HLA (n= 302) était de 7.6% et de 23% en cas de CLIS (n =100). En cas d’HLA pure avec une atteinte focale et révélé par un foyer de calcifications < 20 mm, le taux de sous- estimation était de 2% (un CLI et un CCIS de bas grade). Pour l’hyperplasie lobulaire atypique (HLA), la décision de reprise chirurgicale sera posée après validation de : association avec une lésion bénigne+ absence d’un signe d’appel radiologique péjoratif (masse, calcifications suspectes, rehaussement IRM suspect), d’une validation histologique (absence d’HCA associée, absence de nécrose associée). L’attitude concernant le cancer lobulaire in situ (non pléomorphe et sans nécrose) n’est pas consensuelle ; la prise en compte de la difficulté d’interprétation de l’imagerie (densité mammaire, échotexture hétérogène) et du contexte clinique (âge, histoire familiale) interviendront dans cette décision [9-10].
Lésions à risque diagnostiqués après chirurgie
L’HAS a publié en mai 2014 des recommandations de surveillance dans les populations à risque de développer un cancer du sein ; les lésions histologiques à risque conférant soit un sur- risque très faible (cicatrice radiaire et métaplasie atypique, RR<2) ou un sur- risque intermédiaire (HCA et néoplasie lobulaire in situ, RR =4) [11- 12]. Sachant que les lésions atypiques sont actuellement considérées comme des précurseurs non obligatoires des cancers in situ et/ou infiltrants de bas grade de type luminal (RE+), la surveillance par imagerie après un diagnostic de HCA ou de néoplasie lobulaire in situ sera annuelle durant les 10 premières années, et en l’absence de survenue d’un cancer, reprendra un rythme bi- annuel et ce quel que soit l’âge au diagnostic de la patiente. L’imagerie consistera en une mammographie ± échographie, la réalisation d’une IRM mammaire n’est pas recommandée en dehors d’un contexte familial avéré de cancer du sein (consultation onco-génétique).
Conclusion
Oui la RCP a sa place pour les lésions à risque tout particulièrement lorsqu’une décision de non reprise chirurgicale est envisagée : soit par la patiente afin de lui rendre une information optimale sur son risque résiduel, soit par le chirurgien afin de valider cette décision en prenant en compte le contexte clinique, les données d’imagerie, la représentativité des prélèvements et les données histologiques.
Oui la RCP a sa place pour définir la stratégie de surveillance du fait d’une décision de non reprise chirurgicale ou après chirurgie en présence de facteurs de risque associés (IRM ?).
1) Boisserie- Lacroix M, Asad- Syed M, Hurtevent G, Chopier J. Prélèvements mammaires percutanés. EMC Gynecol 2013 [810-F-10].
2) Georgian- Smith D, Lawton TJ. Variations in physician recommendations for surgery after diagnosis of a high- risk lesion on breast core needle biopsy. AJR Am J Roentgenol 2012; 198: 256- 63.
3) Andacoglu O, Kanbour-Shakir A, Teh YC, Bonaventura M, Osbek U, Anello M, et al. Rationale of excisional biopsy after the diagnosis of benign radial scar on core biopsy: a single institutional outcome analysis. Am J Clin Oncol 2013; 36: 7-11.
4) Linda A, Zuiani C, Londero V, Cedolini C, Girometti R, Bazzocchi M. Magnetic resonance imaging of radial sclerosing lesions (radial scars) of the breast. Eur J Radiol 2012; 81: 3201- 7.
5) Wen X, Cheng W. Nonmalignant breast papillary lesions at core- needle biopsy: a meta- analysis of understimation and influencing factors. Ann Surg Oncol 2013; 20: 94- 101.
6) Wyss P, Varga Z, Rossle M, Rageth CJ. Papillary lesions of the breast: outcomes of 156 patients managed without excisional biopsy. Breast J 2014; 20: 394- 401.
7) de Mascarel I, Brouste V, Asad- Syed M, Hurtevent G, Macgrogan G. All atypia diagnosed at stereotactic vacuum- assisted breast biopsy do not need surgical excision. Mod Pathol 2011; 24: 1198- 1206 .
8) Verschuur- maes AHJ, van Deurzen CHM, Monninkhof EM, van Diest PJ. Columnar cell lesions on breast needle biopsies: is surgical excision necessary? A systematic review. Ann Surg 2012; 255: 259- 65.
9) Colombo PE, Vincent-Salomon A, Château MC, Mouregot A, Gutowski M, Laffargue G, et al. Breast surgeon role in the management of high-risk breast lesions. Bull Cancer 2014; 101: 718 -29
10) Chaudary S, Lawrence L, McGinty G, Kostroff K, Bhuiya T. Classic lobular neopalsia on core biopsy: a clinical and radiopathologic correlation study with follow- up excision biopsy. Mod Pathol 2013; 26: 762-71.
11) Haute Autorité en Santé. Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à risque élevé et modalités de dépistage ; Mai 2014.
12) Lu M, Zhu X, Zhong S, Chen W, Hu Q, Ma T, et al. Radial scars and subsequent breast cancer risk: a meta- analysis.PloS One 2014; 9: e102503
Lésions à risque diagnostiqués lors de prélèvements percutanés
Dans ce contexte, et une fois le diagnostic de lésion à risque validé par le pathologiste, la question posée est celle d’une reprise chirurgicale ou pas. Nous ne ferons le point que sur les entités histologiques dont la conduite- à- tenir n’est pas consensuelle et ce en dehors du contexte de cancer du sein concomitant, de toute contre- indication à une chirurgie ou d’un refus de la patiente à une reprise chirurgicale.
Cicatrice Radiaire
Cette entité radiologique se traduit classiquement par une distorsion architecturale sans centre dense avec de longs spicules (catégorie 4 du classement ACR- American College of Radiology) et souvent des calcifications associées et pose un problème d’échantillonnage lors des prélèvements percutanés (d’où un consensus pour préférer des macrobiopsies sous aspiration plutôt que des microbiopsies). Le diagnostic différentiel est représenté côté bénin par l’adénose sclérosante et versant malin par le cancer tubuleux. La conduite-à-tenir classique est celle d’une exérèse chirurgicale d’emblée ou après diagnostic sur biopsies percutanés. Cependant, la prise en charge varie et la décision de reprise chirurgicale tend à diminuer au cours du temps. La RCP joue son rôle dans l’abstention thérapeutique en cas de cicatrice radiaire < 10 mm avec un échantillonnage satisfaisant (macrobiopsies sous aspiration); certains recourent à l’IRM pour valider cette abstention (absence de prise de contraste). Le contexte clinique de la patiente interviendra dans la décision, le risque de sous- estimation de cancer survenant significativement chez les patientes post- ménopausiques [1- 4].
Lésions papillaires
Le risque de ce type lésionnel réside dans son hétérogénéité. Le taux de sous- estimation de cancer rapporté dans une méta- analyse sur 2236 lésions papillaires est de l’ordre de 16% (risque augmenté en cas d’association avec une hyperplasie canalaire atypique-HCA). En cas de diagnostic de papillome bénin de siège proximal/ mamelon et avec une taille < 10 mm, l’alternative proposée à la chirurgie est l’exérèse complète par macrobiopsies sous aspiration. Des études ont montré lors du suivi après macrobiopsies la survenue d’un cancer canalaire in situ (délai de 4 et 7 ans) donnant un taux de cancer de 1.5% soit un taux compatible avec un classement ACR3 et une stratégie de simple surveillance. Là encore, la RCP jouera son rôle pour valider la non reprise chirurgicale [5-6].
Métaplasie cylindrique atypique
Cette entité histologique a été individualisée par l’OMS en 2003 ; son diagnostic n’augmente pas le risque relatif de développer un cancer du sein mais elle peut être associée à des lésions plus péjoratives. Le risque de sous- estimation lors de la chirurgie est nul lorsque cette métaplasie atypique est isolée en histologie, que le point d’appel est un foyer de calcifications (classé ACR3 ou 4) et que ce dernier a été complètement prélevé lors de biopsies. La RCP va avoir son rôle à jouer lorsque : il existe un contexte clinique à risque de cancer (ATCD personnel ou familial), si le point d’appel radiologique n’était pas des calcifications (masse), si la représentativité des prélèvements ne semble pas optimale (exérèse incomplète du foyer concerné, présence d’autres foyers de calcifications dans le même quadrant mammaire) [7-8].
Néoplasie lobulaire in situ
Le risque de sous- estimation rapporté dans la littérature est très variable, de 1 à 40% ! Ce type lésionnel est classiquement rapporté de découverte fortuite lors de prélèvements percutanés. Dans la série du René- Huguenin, le taux de sous- estimation en cas d’HLA (n= 302) était de 7.6% et de 23% en cas de CLIS (n =100). En cas d’HLA pure avec une atteinte focale et révélé par un foyer de calcifications < 20 mm, le taux de sous- estimation était de 2% (un CLI et un CCIS de bas grade). Pour l’hyperplasie lobulaire atypique (HLA), la décision de reprise chirurgicale sera posée après validation de : association avec une lésion bénigne+ absence d’un signe d’appel radiologique péjoratif (masse, calcifications suspectes, rehaussement IRM suspect), d’une validation histologique (absence d’HCA associée, absence de nécrose associée). L’attitude concernant le cancer lobulaire in situ (non pléomorphe et sans nécrose) n’est pas consensuelle ; la prise en compte de la difficulté d’interprétation de l’imagerie (densité mammaire, échotexture hétérogène) et du contexte clinique (âge, histoire familiale) interviendront dans cette décision [9-10].
Lésions à risque diagnostiqués après chirurgie
L’HAS a publié en mai 2014 des recommandations de surveillance dans les populations à risque de développer un cancer du sein ; les lésions histologiques à risque conférant soit un sur- risque très faible (cicatrice radiaire et métaplasie atypique, RR<2) ou un sur- risque intermédiaire (HCA et néoplasie lobulaire in situ, RR =4) [11- 12]. Sachant que les lésions atypiques sont actuellement considérées comme des précurseurs non obligatoires des cancers in situ et/ou infiltrants de bas grade de type luminal (RE+), la surveillance par imagerie après un diagnostic de HCA ou de néoplasie lobulaire in situ sera annuelle durant les 10 premières années, et en l’absence de survenue d’un cancer, reprendra un rythme bi- annuel et ce quel que soit l’âge au diagnostic de la patiente. L’imagerie consistera en une mammographie ± échographie, la réalisation d’une IRM mammaire n’est pas recommandée en dehors d’un contexte familial avéré de cancer du sein (consultation onco-génétique).
Conclusion
Oui la RCP a sa place pour les lésions à risque tout particulièrement lorsqu’une décision de non reprise chirurgicale est envisagée : soit par la patiente afin de lui rendre une information optimale sur son risque résiduel, soit par le chirurgien afin de valider cette décision en prenant en compte le contexte clinique, les données d’imagerie, la représentativité des prélèvements et les données histologiques.
Oui la RCP a sa place pour définir la stratégie de surveillance du fait d’une décision de non reprise chirurgicale ou après chirurgie en présence de facteurs de risque associés (IRM ?).
1) Boisserie- Lacroix M, Asad- Syed M, Hurtevent G, Chopier J. Prélèvements mammaires percutanés. EMC Gynecol 2013 [810-F-10].
2) Georgian- Smith D, Lawton TJ. Variations in physician recommendations for surgery after diagnosis of a high- risk lesion on breast core needle biopsy. AJR Am J Roentgenol 2012; 198: 256- 63.
3) Andacoglu O, Kanbour-Shakir A, Teh YC, Bonaventura M, Osbek U, Anello M, et al. Rationale of excisional biopsy after the diagnosis of benign radial scar on core biopsy: a single institutional outcome analysis. Am J Clin Oncol 2013; 36: 7-11.
4) Linda A, Zuiani C, Londero V, Cedolini C, Girometti R, Bazzocchi M. Magnetic resonance imaging of radial sclerosing lesions (radial scars) of the breast. Eur J Radiol 2012; 81: 3201- 7.
5) Wen X, Cheng W. Nonmalignant breast papillary lesions at core- needle biopsy: a meta- analysis of understimation and influencing factors. Ann Surg Oncol 2013; 20: 94- 101.
6) Wyss P, Varga Z, Rossle M, Rageth CJ. Papillary lesions of the breast: outcomes of 156 patients managed without excisional biopsy. Breast J 2014; 20: 394- 401.
7) de Mascarel I, Brouste V, Asad- Syed M, Hurtevent G, Macgrogan G. All atypia diagnosed at stereotactic vacuum- assisted breast biopsy do not need surgical excision. Mod Pathol 2011; 24: 1198- 1206 .
8) Verschuur- maes AHJ, van Deurzen CHM, Monninkhof EM, van Diest PJ. Columnar cell lesions on breast needle biopsies: is surgical excision necessary? A systematic review. Ann Surg 2012; 255: 259- 65.
9) Colombo PE, Vincent-Salomon A, Château MC, Mouregot A, Gutowski M, Laffargue G, et al. Breast surgeon role in the management of high-risk breast lesions. Bull Cancer 2014; 101: 718 -29
10) Chaudary S, Lawrence L, McGinty G, Kostroff K, Bhuiya T. Classic lobular neopalsia on core biopsy: a clinical and radiopathologic correlation study with follow- up excision biopsy. Mod Pathol 2013; 26: 762-71.
11) Haute Autorité en Santé. Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à risque élevé et modalités de dépistage ; Mai 2014.
12) Lu M, Zhu X, Zhong S, Chen W, Hu Q, Ma T, et al. Radial scars and subsequent breast cancer risk: a meta- analysis.PloS One 2014; 9: e102503
Messages clefs/take home message
La stratégie après un diagnostic de lésion risque sur biopsies percutanés n'est pas consensuelle (RCP)
La non reprise chirurgicale se décide lors d'une RCP
Le suivi en imagerie après chirurgie est annuelle durant 10 ans puis bi- annuelle
L'indication d'une IRM annuelle n'est pas systématique
Take home message en anglais
After a diagnosis of high- risk lesions at percutaneous biopsies, surgical exicision is not consensual
Surgical abstention must be decided at a multidisciplinary staff
After surgery, imaging follow-up is annual during 10 years and every 2 years after
Annual MRI is not systematically recommended
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