Résumé W6ORB
Localisation des lésions non palpables par clips magnétiques dans le traitement conservateur du sein
Magnetic seed localisation for invasive and non-invasive non-palpable lesions in patients undergoing Breast Conservative Surgery
Conversano A (1), De Fremicourt MK (1), Alkhashnam H (1), Mazouni C (1), Balleyguier C (2), Arfi-Rouche J (2), Struk S (1), Bennis Y (1), Schaff JB (1), Leymarie N (1), Honart JF (1), Sarfati B (1), Kolb F (1), Rimareix F (1)
(1) Service de Chirurgie Sénologique. GUSTAVE ROUSSY, 114 Rue Edouard Vaillant, 94805 Villejuif - France
(2) Service de Radiologie Mammaire, GUSTAVE ROUSSY, 114 Rue Edouard Vaillant, 94805 Villejuif - France
(1) Service de Chirurgie Sénologique. GUSTAVE ROUSSY, 114 Rue Edouard Vaillant, 94805 Villejuif - France
(2) Service de Radiologie Mammaire, GUSTAVE ROUSSY, 114 Rue Edouard Vaillant, 94805 Villejuif - France
clips magnétiques, cancer, sein, localisation, fil métallique, tumorectomie
magnetic seed, breast, cancer, localisation, wire, lumpectomy
Chirurgie
Imagerie (radiologie, médecine nucléaire...)
La chirurgie conservatrice du sein est la procédure standard pour le cancer du sein lorsque l’exérèse de la tumeur n’entraîne pas de séquelles esthétiques trop importantes. À l'heure actuelle, la technique la plus couramment utilisée pour repérer une lésion non palpable est le fil métallique (« wire-guided localization –WGL »). Cependant le chirurgien peut être mis en difficulté si le fil a migré avant ou pendant la chirurgie, si le point d’entrée du fil est à distance de la voie d’abord, si le fil a été sectionné par les instruments ou s’il a entrainé une brûlure thermique. Le repérage devant être réalisé la veille ou le jour même de la chirurgie, cela impose des contraintes au niveau de l’organisation du programme opératoire et pour la patiente qui peut aussi être gênée par le fil métallique ressortant de la peau.
Afin de se libérer des contraintes dues au fil métallique et améliorer le parcours des soins, d’autres techniques de repérage ont été mises au point. Récemment, un grain ferromagnétique non radioactif MAGSEED® de 5 mm a été approuvé par la FDA et la CE comme marquage des tumeurs du sein. Dans la littérature, le clip ferromagnétique semblait être une technique précise, efficace, facile et intuitive [1-4] pour les chirurgiens et les radiologues.
Objectifs
Nous voulons étudier la faisabilité et l'efficacité de la technique MAGSEED®, grain ferromagnétique non radioactif, qui peut être mis en place jusqu'à 30 jours avant la chirurgie. Notre objectif principal est la faisabilité et la précision de la localisation et de l'exérèse grâce aux grains magnétiques et nos objectifs secondaires la facilité pour le radiologue et le chirurgien et la qualité de vie de la patiente pendant et après le repérage.
Méthodes
De mars à juin 2018 dix-neuf patientes présentant une lésion non palpable du sein (tumeur T1/T2 ou lésion atypique) ont été incluses et vingt clips posés (2 clips pour une patiente). Les patientes ont été vues par le chirurgien en consultation préopératoire et si les critères d’inclusion étaient respectés le chirurgien leur expliquait la procédure du repérage. Le consentement n’était pas nécessaire étant donné le marquage CE du clip Magseed. Les patientes avec un pacemaker ou autres dispositifs ferromagnétiques implantables au niveau thoracique ou qui devaient avoir une chimiothérapie néoadjuvante étaient exclues.
Le repérage par clip magnétique était organisé le jour de la consultation avec l’anesthésiste pour éviter plusieurs allées-retours et coûts supplémentaires à la patiente. Un questionnaire d’évaluation a été rempli par le radiologue pour chaque procédure.
Au bloc opératoire le clip est détecté à l’aide d’une sonde dédiée Sentimag®. Lors d’exérèse chirurgicale, 2 écarteurs de type Farabeuf en matériel non ferromagnétique fournis par l’entreprise sont utilisés. La pièce opératoire est orientée sur un liège pour effectuer un faxitron (radio extemporanée) ; si le clip est décentré une recoupe du lit tumoral est effectuée. Une évaluation par questionnaire était réalisée par le chirurgien après chaque intervention et un questionnaire de douleur et satisfaction (échelle Linkert) a été remis à la patiente le jour de la consultation postopératoire. La douleur a été évaluée pendant les différentes étapes de la prise en charge, de la première visite, à la pose du clip, de le temps d’attente de la chirurgie à l’acte chirurgicale, jusqu’à une dernière évaluation pendant le contrôle postopératoire à j30 avec une échelle de 0 (absence douleur) à 10 (douleur maximale).
Un rendez-vous postopératoire est organisé 20-30 jours après l’intervention pour l’annonce des résultats histologiques et de la décision thérapeutique et pour un contrôle de la cicatrisation et des résultats esthétiques. Tout type d’effet indésirable est noté pendant cette visite.
Résultats
Nous avons inclus un total de 19 patientes opérées pour une lésion non-palpables du sein. L’âge moyenne est de 58 ans (range 36-77), le BMI 25 (range 19-37), coté opéré droit 8 fois et gauche 12.
Pour ce qui concerne la présentation clinico-radiologique, dans 13 cas la lésion était visible à l’échographie étant l’histologie carcinome canalaire infiltrant dans 10 cas (50%), carcinome lobulaire infiltrant dans 2 cas (10%) et fibroadénome en 1 cas (5%). Deux patientes ont bénéficié de la pose du clip magnétique post chimiothérapie néoadjuvante : dans ces 2 cas (10%) la masse tumorale, qui à l’histologie était du carcinome canalaire infiltrant, a été complètement détruite par le traitement médical. La cible du repérage, fait sur stéréotaxie, a été le clip en titane posé lors de la biopsie pré-chimiothérapie.
Pour les 5 autres patientes il s’agissait de carcinome in situ dans 4 cas (20%) et 1 métaplasie cylindrique atypique (5%) visualisables seulement à la mammographie comme foyer de micro calcifications et repérés en stéréotaxie.
La taille tumorale moyenne est de 13 mm (range 0-32) pour une taille de tumorectomie moyenne de 56 mm (range 30-90mm). Et un rapport taille tumorale / taille tumorectomie moyen de 24%.
Seulement 2 patientes ont en une de reprise du lit tumorale (10 %). Il s’agissait d’un carcinome in situ plus étendu par rapport au bilan initial dans les 2 cas.
Le clip Magseed a été posé par 10 radiologues différents dans une période de 0 à 15 jours avant l’intervention, avec une moyenne de 3 jours de délai pose-chirurgie. Le temps moyen de la procédure est de 8 minutes, avec un range de 2 à 20 min, dans un cas complexe de double repérage stereotaxique dans un sein graisseux. La profondeur moyenne du clip est de 14 mm (range 5-35 mm).
Dans 13 cas (65%) le repérage était sur guide échographique, dans 7 (35%) en stereotaxie. La brillance du clip a été évaluée identique par rapport au fil dans 11 cas (55%), meilleure dans 8 (40%) et moins bonne dans seulement 1 cas (5%). La facilité de l’acte a été réputé plus simple que la pose du fil métallique dans 11 cas (55%) et identique dans 9 (45%), aucun radiologue n’a évalué la technique moins bonne.
Six chirurgiens du service de Chirurgie Sénologique de Gustave Roussy ont opéré les 19 patientes. Il s’agissait de tumorectomie et ganglions sentinelle dans 15 cas (75%), tumorectomie simple dans 3 cas (15%) et tumorectomie curage axillaire dans les deux autres (10%). Dans un seul cas 2 clips pour 2 lésions différentes ont été posés et retrouvés. Deux procédures ont été effectuées après chimiothérapie neo-adjuvante en repérant sur stéréotaxie le clip posé lors de la biopsie.
L’incision est par voie directe dans 50% des cas et par technique d’oncoplastie (T inversé, round bloc, batwing) dans les autres 50%.
Le temps moyen de tumorectomie (de l’incision de la peau à l’exérèse de la pièce tumorale) est de 11 minutes avec un range de 7 à 16 minutes et le temps totale de intervention chirurgicale (de l’incision à la fermeture) est de 66 minutes (entre 25 min d’une tumorectomie simple à 163 min d’une Tumorectomie avec ganglion sentinelle avec technique d’oncoplastie et symétrisation controlatérale).
100% de clips ont été retrouvés sans aucun problème décelé. Seulement dans une patiente avec des seins très graisseux le clip magnétique posée sous stereotaxie et ayant comme repère le clip en titane mise lors de la biopsie pré chimiothérapie néo adjuvante n’était pas en place au contrôle mammographique post repérage. Un fil métallique a dû être posé, qui n’a pas non plus ciblé le clip de titane. Toutefois, grâce à une exérèse large autour et du fil et du clip magnétique la lésion a été retirée en totalité.
La procédure chirurgicale a été évaluée plus simple par rapport au fil métallique dans 100% des cas.
Les patientes ont compilé un questionnaire de satisfaction et douleur. Pour ceux qui concerne la satisfaction elles ont montré une acceptation globale de la prise en charge dans notre Institut, avec des délais d’attente retenus corrects et une notation globale moyenne de 4/5. La note maximale de l’échelle de douleur a été de 4/10 le jour de la pose dans 2 cas (10%) mais de 0/10 dans 15 cas (75%) ; 6/10 à j1 postopératoire mais 50% avec une note inférieure ou égal à 2; inférieure à 4/10 chez les 19 patientes à j30 postopératoire.
Discussion
Avec l’évolution de l'imagerie médicale, les lésions étant de plus en plus détectées, les indications de tumorectomie ont augmenté. Les lésions sont de plus en plus petites et un système de repérage est nécessaire pour cibler la tumeur et garantir une conservation du sein en limitant les séquelles esthétiques.
La technique standard en France et dans notre hôpital pour repérer une lésion non palpable du sein est le fil métallique (« wire-guided localization –WGL »). Toutefois, il y a certains points négatifs à tenir en compte, de l’insertion, qui peut entraîner un hématome, un pneumothorax, un malaise vagal, à l’exérèse chirurgicale, qui peut être compliquée par la migration du fil avant ou pendant la chirurgie, la brûlure thermique par interférence avec le bistouri électrique, la section accidentelle, la difficulté pour le chirurgien dans certains cas où le point d’entrée du fil est à distance de la voie d’abord.
En plus le repérage doit être réalisé juste avant l’intervention, la veille ou le jour même de la chirurgie, parce que il y a un risque important de migration et de gêne pour la patiente (fil qui ressort de la peau) et cela impose des contraintes au niveau de l’organisation du programme opératoire et radiologique et ainsi que pour la patiente, parfois obligée à se rendre à l’hôpital deux fois (veille et jour de l’intervention).
Afin d’améliorer le parcours des soins et augmenter l’activité ambulatoire, et en parallèle réduire les couts pour le système sanitaire, nous avons recherché des méthodes alternatives d’identification des lésions non palpables du sein.
Dans la littérature, d’autres techniques de repérage ont été décrites.
En 2015, une revue Cochrane n'a trouvé aucune différence dans les techniques de localisation en comparant la localisation guidée par fil metallique (wire-guided localization -WGL), la localisation des lésions occultes radioguidées (radioguided occult lesion localization -ROLL) et la localisation par grains radioactifs (radioactive seed localization -RSL).
En 2001, l’utilisation d'un clip pour le repérage a été décrite par Gray et al [1]. Le clip était un grain en titane mesurant 4,5 par 0,8 mm et contenant une dose d’Iode 125 de 0,050-0,300 mCi, permettant au chirurgien de le repérer à l’aide d’une sonde gamma. Il était placé jusqu'à 7 jours avant la chirurgie.
Ses avantages étaient : liberté du choix de la voie d’abord, meilleure précision du repérage per-opératoire, pas de contrainte organisationnelle. De plus, aucune différence statistiquement significative par rapport au fil métallique n’a été trouvée.
Cependant, la manipulation de substances radioactives imposait une réglementation nucléaire stricte du déploiement à l'exérèse, et du transport au stockage.
Afin de se libérer des contraintes dues à la composante radioactive, d’autres techniques ont été développées. En 2016, un grain mesurant 12 mm et composé d'un récepteur de lumière infrarouge localisé par un radar SAVI SCOUT® (Cianna Medical Inc®) a été introduit sur le marché aux Etats-Unis. Le grain était placé dans les 30 jours avant la chirurgie [1].
Les avantages par rapport au fil métallique ou au grain d’iode étaient : absence de radioactivité, meilleur résultat esthétique, optimisation de l’organisation. Cependant, le chirurgien pouvait rencontrer des difficultés de détection pour des lésions profondes ou si hématome. De plus, une composante du grain étant en nickel, il était contre-indiqué chez les patientes allergiques à ce matériau. SAVI SCOUT® a été approuvé par la FDA mais n'a pas encore reçu le marquage CE.
Enfin, tout récemment, un grain ferromagnétique non radioactif MAGSEED® de 5 mm a été approuvé par la FDA et la CE.
Dans la littérature, quelques articles commencent à être publiés sur le sujet.
Le premier article sur la faisabilité de la localisation des marqueurs magnétiques a été publié en 2017 par Schermers et al du Netherlands Cancer Institute [2]. Dans leur expérience, 15 lésions non palpables ont été détectées par deux clips différents, l'un magnétique (MaMaLoc®, produit par les rechercheurs de l’Université de Twente) et l'autre radioactive, simultanément. Le taux d'identification était de 100% et les radiologistes et les chirurgiens ont trouvé cette technique intuitive, sûre et faisable. Un essai clinique est en cours.
Price et al [3] de l'Université de Californie à San Francisco ont publié en février 2018 leur première expérience clinique sur 73 grains magnétiques, avec des résultats enthousiastes concernant la précision, l'efficacité et la facilité de la technique.
Enfin, un essai clinique dirigé par Harvey et al [4] a recherché le risque de migration de MAGSEED. Vingt-neuf grains magnétiques ont été placés dans les seins de 28 patients qui ont été opérées de mastectomie totale. La localisation exacte du dispositif et l'absence de migration ont étés confirmées par des radiologues (mammographie), des chirurgiens (identification de la sonde Sentimag en cours d'opération) et des pathologistes (spécimen).
À ce jour, deux essais cliniques sur le MAGSEED® sont en cours au MD Anderson Cancer Center: le premier est une étude d’efficacité et de sécurité pour la localisation des lésions cancéreuses non palpables dans le cas de traitement conservateur du sein (NCT03020888); la seconde est une étude clinique utilisant le MAGSEED® pour localiser les ganglions lymphatiques cancéreux avant leur exérèse (NCT03038152) [5-6].
Ainsi, compte tenu des ces données encourageantes, nous avons voulu étudier la faisabilité et l'efficacité de la technique MAGSEED® dans notre Institut à travers une phase pilote de vingt cas dans lesquels les radiologues et les chirurgiens ont pu se familiariser avec la technique.
Dans un deuxième temps, une étude prospective randomisée à deux bras comparant la technique standard de localisation guidée par fil métallique et la nouvelle méthode MAGSEED® pourrait être menée.
Les résultats de notre phase pilote sont encourageants, avec une détection du clip magnétique dans 100% des cas.
Les différents intervenants de la pratique sont aussi satisfaits, avec une pourcentage de 100% de radiologues qui se dit satisfait de ce type de repérage ( plus simple de la pose du fil métallique dans 55% et identique dans 45%), une pourcentage de 100% de chirurgiens qui veut garder cette technique dans la pratique de l’hôpital, en la considérant plus simple sur le plan de l’intervention et ainsi de l’organisation, et enfin des patientes qui sont globalement satisfaites de la prise en charge et du parcours des soins et que ont eu un niveau de douleur tout à fait acceptable par rapport à l’acte reçu.
Nous avons remarqué un temps de pose du clip relativement plus rapide de celui du fil métallique, de 8 minutes en moyenne, et une manipulation intuitive et simple de l’aiguille d’insertion, surtout dans les repérages sous écho qui peuvent être effectués dans des temps vraiment brefs de seulement 2 minutes.
Au bloc opératoire les chirurgiens, après une première phase d’apprentissage courte ont aussi apprécié la rapidité du geste de tumorectomie, entendu comme temps entre l’incision et l’exérèse tumorale, d’une durée moyenne de 11 minutes. Les actes de décollement glandulaire au niveau des crêtes de Duret ont été plus rapides grâce à l’absence d’un fil qui transperce la peau et qu’il faut préserver sans le couper, ou sans le toucher avec le bistouri électrique pour éviter une brulure superficielle. En plus le type d’incision choisi par les chirurgiens n’a pas été influencé par le fil métallique mais saisi selon les critères d’Oncoplastie.
L'équipe infirmiers est également enthousiaste parce que l'absence d'un fil sortant de la peau simplifie à la fois et le pansement après le repérage radiologique et le badigeonnage avant la chirurgie éliminant le risque de déplacement pendant cette phase.
En autre les anatomopathologistes qui ont reçu les pièces opératoires ont donné un avis favorable au clip magnétique : plus nécessaire faire attention au fil métallique pendant le coupage de la pièce.
Un autre avantage remarquable des clips Magseed est l’absence de radioactivité et donc de réglementation dédiée pour la pose et le stockage. Cela facilite l’acquisition et l’utilisation dans les grands centres hospitaliers ainsi que dans les petits.
Toutefois il y a certains inconvénients à leur emploi, en premier lieu leur composition en fer. Le grain est repéré par le chirurgien avec une sonde Sentimag®. Cependant, afin d’éviter l'interférence du signal, des rétracteurs chirurgicaux non ferromagnétiques doivent être utilisés, surtout pour des petites incisions. Au contraire pour des incisions d’oncoplastie avec larges désépidermisations cutanées, nous n’avons pas eu la nécessité d’utiliser les Farabeuf non ferromagnétiques fournis par l’entreprise.
En autre le clip magnétique peut causer des artefacts à l’IRM qui reste néanmoins praticable, selon l’autorisation CE. Un essai fait avec un clip posé dans un fantôme (poulet) et passé en IRM a montré un artefact étendu sur 5 cm, donc si le clip est posé dans un sein cela peut rendre impossible la détection de lésions proches au clip.
Enfin le cout pour chaque patiente, clip magnétique plus système de pose plus rétracteurs non ferromagnétiques, est d’environ 350 euros, beaucoup plus cher du fil métallique estimé environ 80-100 euros. Toutefois une meilleure organisation du travail, une augmentation de l’activité ambulatoire et une réduction du nombre de consultations à l’hôpital pour la patiente en rassemblant les visites dans la même journée peuvent réduire le cout global de la procédure. Une étude médico-économique sera nécessaire pour confirmer notre hypothèse.
Conclusion
L’utilisation de la méthode de repérage préopératoire avec grain magnétique MAGSEED® apparait faisable, sûre et réalisable. En accord avec les données de notre première phase préliminaire elle permet de réduire la durée de la tumorectomie pour des lésions non palpables et améliorer le parcours des soins et l’organisation du travail et en radiologie et en chirurgie.
Un essai sur un plus large nombre en comparant la technique actuelle avec le fil métallique et celle avec MAGSEED® est envisageable ainsi qu’une recherche des bénéfices en termes économiques.
Bibliographie (4 références max) *
1. Jeffries DO., Dossett LA., Jorns JM. (2017) Localization for Breast Surgery: The Next Generation. Arch Pathol Lab Med. Oct 141(10):1324-1329.
2. Schermers B., van der Hage JA., Loo CE. et al. (2017) Feasibility of magnetic marker localisation for non-palpable breast cancer. Breast. Jun 33:50-56.
3. Price ER., Khoury AL., Esserman LJ. et al. (2018) Clinical Experience With an Inducible Magnetic Seed System for Preoperative Breast Lesion Localization. AJR Am J Roentgenol. Feb 15:W1-W5.
4. Harvey JR., Lim Y., Murphy J. et al. (2018) Safety and feasibility of breast lesion localization using magnetic seeds (Magseed): a multi-centre, open-label cohort study. Breast Cancer Res Treat. Feb 16.
5. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03020888
6. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03038152http://www.trialregister.nl/trialreg/admin/rctview.asp?TC=6767
Afin de se libérer des contraintes dues au fil métallique et améliorer le parcours des soins, d’autres techniques de repérage ont été mises au point. Récemment, un grain ferromagnétique non radioactif MAGSEED® de 5 mm a été approuvé par la FDA et la CE comme marquage des tumeurs du sein. Dans la littérature, le clip ferromagnétique semblait être une technique précise, efficace, facile et intuitive [1-4] pour les chirurgiens et les radiologues.
Objectifs
Nous voulons étudier la faisabilité et l'efficacité de la technique MAGSEED®, grain ferromagnétique non radioactif, qui peut être mis en place jusqu'à 30 jours avant la chirurgie. Notre objectif principal est la faisabilité et la précision de la localisation et de l'exérèse grâce aux grains magnétiques et nos objectifs secondaires la facilité pour le radiologue et le chirurgien et la qualité de vie de la patiente pendant et après le repérage.
Méthodes
De mars à juin 2018 dix-neuf patientes présentant une lésion non palpable du sein (tumeur T1/T2 ou lésion atypique) ont été incluses et vingt clips posés (2 clips pour une patiente). Les patientes ont été vues par le chirurgien en consultation préopératoire et si les critères d’inclusion étaient respectés le chirurgien leur expliquait la procédure du repérage. Le consentement n’était pas nécessaire étant donné le marquage CE du clip Magseed. Les patientes avec un pacemaker ou autres dispositifs ferromagnétiques implantables au niveau thoracique ou qui devaient avoir une chimiothérapie néoadjuvante étaient exclues.
Le repérage par clip magnétique était organisé le jour de la consultation avec l’anesthésiste pour éviter plusieurs allées-retours et coûts supplémentaires à la patiente. Un questionnaire d’évaluation a été rempli par le radiologue pour chaque procédure.
Au bloc opératoire le clip est détecté à l’aide d’une sonde dédiée Sentimag®. Lors d’exérèse chirurgicale, 2 écarteurs de type Farabeuf en matériel non ferromagnétique fournis par l’entreprise sont utilisés. La pièce opératoire est orientée sur un liège pour effectuer un faxitron (radio extemporanée) ; si le clip est décentré une recoupe du lit tumoral est effectuée. Une évaluation par questionnaire était réalisée par le chirurgien après chaque intervention et un questionnaire de douleur et satisfaction (échelle Linkert) a été remis à la patiente le jour de la consultation postopératoire. La douleur a été évaluée pendant les différentes étapes de la prise en charge, de la première visite, à la pose du clip, de le temps d’attente de la chirurgie à l’acte chirurgicale, jusqu’à une dernière évaluation pendant le contrôle postopératoire à j30 avec une échelle de 0 (absence douleur) à 10 (douleur maximale).
Un rendez-vous postopératoire est organisé 20-30 jours après l’intervention pour l’annonce des résultats histologiques et de la décision thérapeutique et pour un contrôle de la cicatrisation et des résultats esthétiques. Tout type d’effet indésirable est noté pendant cette visite.
Résultats
Nous avons inclus un total de 19 patientes opérées pour une lésion non-palpables du sein. L’âge moyenne est de 58 ans (range 36-77), le BMI 25 (range 19-37), coté opéré droit 8 fois et gauche 12.
Pour ce qui concerne la présentation clinico-radiologique, dans 13 cas la lésion était visible à l’échographie étant l’histologie carcinome canalaire infiltrant dans 10 cas (50%), carcinome lobulaire infiltrant dans 2 cas (10%) et fibroadénome en 1 cas (5%). Deux patientes ont bénéficié de la pose du clip magnétique post chimiothérapie néoadjuvante : dans ces 2 cas (10%) la masse tumorale, qui à l’histologie était du carcinome canalaire infiltrant, a été complètement détruite par le traitement médical. La cible du repérage, fait sur stéréotaxie, a été le clip en titane posé lors de la biopsie pré-chimiothérapie.
Pour les 5 autres patientes il s’agissait de carcinome in situ dans 4 cas (20%) et 1 métaplasie cylindrique atypique (5%) visualisables seulement à la mammographie comme foyer de micro calcifications et repérés en stéréotaxie.
La taille tumorale moyenne est de 13 mm (range 0-32) pour une taille de tumorectomie moyenne de 56 mm (range 30-90mm). Et un rapport taille tumorale / taille tumorectomie moyen de 24%.
Seulement 2 patientes ont en une de reprise du lit tumorale (10 %). Il s’agissait d’un carcinome in situ plus étendu par rapport au bilan initial dans les 2 cas.
Le clip Magseed a été posé par 10 radiologues différents dans une période de 0 à 15 jours avant l’intervention, avec une moyenne de 3 jours de délai pose-chirurgie. Le temps moyen de la procédure est de 8 minutes, avec un range de 2 à 20 min, dans un cas complexe de double repérage stereotaxique dans un sein graisseux. La profondeur moyenne du clip est de 14 mm (range 5-35 mm).
Dans 13 cas (65%) le repérage était sur guide échographique, dans 7 (35%) en stereotaxie. La brillance du clip a été évaluée identique par rapport au fil dans 11 cas (55%), meilleure dans 8 (40%) et moins bonne dans seulement 1 cas (5%). La facilité de l’acte a été réputé plus simple que la pose du fil métallique dans 11 cas (55%) et identique dans 9 (45%), aucun radiologue n’a évalué la technique moins bonne.
Six chirurgiens du service de Chirurgie Sénologique de Gustave Roussy ont opéré les 19 patientes. Il s’agissait de tumorectomie et ganglions sentinelle dans 15 cas (75%), tumorectomie simple dans 3 cas (15%) et tumorectomie curage axillaire dans les deux autres (10%). Dans un seul cas 2 clips pour 2 lésions différentes ont été posés et retrouvés. Deux procédures ont été effectuées après chimiothérapie neo-adjuvante en repérant sur stéréotaxie le clip posé lors de la biopsie.
L’incision est par voie directe dans 50% des cas et par technique d’oncoplastie (T inversé, round bloc, batwing) dans les autres 50%.
Le temps moyen de tumorectomie (de l’incision de la peau à l’exérèse de la pièce tumorale) est de 11 minutes avec un range de 7 à 16 minutes et le temps totale de intervention chirurgicale (de l’incision à la fermeture) est de 66 minutes (entre 25 min d’une tumorectomie simple à 163 min d’une Tumorectomie avec ganglion sentinelle avec technique d’oncoplastie et symétrisation controlatérale).
100% de clips ont été retrouvés sans aucun problème décelé. Seulement dans une patiente avec des seins très graisseux le clip magnétique posée sous stereotaxie et ayant comme repère le clip en titane mise lors de la biopsie pré chimiothérapie néo adjuvante n’était pas en place au contrôle mammographique post repérage. Un fil métallique a dû être posé, qui n’a pas non plus ciblé le clip de titane. Toutefois, grâce à une exérèse large autour et du fil et du clip magnétique la lésion a été retirée en totalité.
La procédure chirurgicale a été évaluée plus simple par rapport au fil métallique dans 100% des cas.
Les patientes ont compilé un questionnaire de satisfaction et douleur. Pour ceux qui concerne la satisfaction elles ont montré une acceptation globale de la prise en charge dans notre Institut, avec des délais d’attente retenus corrects et une notation globale moyenne de 4/5. La note maximale de l’échelle de douleur a été de 4/10 le jour de la pose dans 2 cas (10%) mais de 0/10 dans 15 cas (75%) ; 6/10 à j1 postopératoire mais 50% avec une note inférieure ou égal à 2; inférieure à 4/10 chez les 19 patientes à j30 postopératoire.
Discussion
Avec l’évolution de l'imagerie médicale, les lésions étant de plus en plus détectées, les indications de tumorectomie ont augmenté. Les lésions sont de plus en plus petites et un système de repérage est nécessaire pour cibler la tumeur et garantir une conservation du sein en limitant les séquelles esthétiques.
La technique standard en France et dans notre hôpital pour repérer une lésion non palpable du sein est le fil métallique (« wire-guided localization –WGL »). Toutefois, il y a certains points négatifs à tenir en compte, de l’insertion, qui peut entraîner un hématome, un pneumothorax, un malaise vagal, à l’exérèse chirurgicale, qui peut être compliquée par la migration du fil avant ou pendant la chirurgie, la brûlure thermique par interférence avec le bistouri électrique, la section accidentelle, la difficulté pour le chirurgien dans certains cas où le point d’entrée du fil est à distance de la voie d’abord.
En plus le repérage doit être réalisé juste avant l’intervention, la veille ou le jour même de la chirurgie, parce que il y a un risque important de migration et de gêne pour la patiente (fil qui ressort de la peau) et cela impose des contraintes au niveau de l’organisation du programme opératoire et radiologique et ainsi que pour la patiente, parfois obligée à se rendre à l’hôpital deux fois (veille et jour de l’intervention).
Afin d’améliorer le parcours des soins et augmenter l’activité ambulatoire, et en parallèle réduire les couts pour le système sanitaire, nous avons recherché des méthodes alternatives d’identification des lésions non palpables du sein.
Dans la littérature, d’autres techniques de repérage ont été décrites.
En 2015, une revue Cochrane n'a trouvé aucune différence dans les techniques de localisation en comparant la localisation guidée par fil metallique (wire-guided localization -WGL), la localisation des lésions occultes radioguidées (radioguided occult lesion localization -ROLL) et la localisation par grains radioactifs (radioactive seed localization -RSL).
En 2001, l’utilisation d'un clip pour le repérage a été décrite par Gray et al [1]. Le clip était un grain en titane mesurant 4,5 par 0,8 mm et contenant une dose d’Iode 125 de 0,050-0,300 mCi, permettant au chirurgien de le repérer à l’aide d’une sonde gamma. Il était placé jusqu'à 7 jours avant la chirurgie.
Ses avantages étaient : liberté du choix de la voie d’abord, meilleure précision du repérage per-opératoire, pas de contrainte organisationnelle. De plus, aucune différence statistiquement significative par rapport au fil métallique n’a été trouvée.
Cependant, la manipulation de substances radioactives imposait une réglementation nucléaire stricte du déploiement à l'exérèse, et du transport au stockage.
Afin de se libérer des contraintes dues à la composante radioactive, d’autres techniques ont été développées. En 2016, un grain mesurant 12 mm et composé d'un récepteur de lumière infrarouge localisé par un radar SAVI SCOUT® (Cianna Medical Inc®) a été introduit sur le marché aux Etats-Unis. Le grain était placé dans les 30 jours avant la chirurgie [1].
Les avantages par rapport au fil métallique ou au grain d’iode étaient : absence de radioactivité, meilleur résultat esthétique, optimisation de l’organisation. Cependant, le chirurgien pouvait rencontrer des difficultés de détection pour des lésions profondes ou si hématome. De plus, une composante du grain étant en nickel, il était contre-indiqué chez les patientes allergiques à ce matériau. SAVI SCOUT® a été approuvé par la FDA mais n'a pas encore reçu le marquage CE.
Enfin, tout récemment, un grain ferromagnétique non radioactif MAGSEED® de 5 mm a été approuvé par la FDA et la CE.
Dans la littérature, quelques articles commencent à être publiés sur le sujet.
Le premier article sur la faisabilité de la localisation des marqueurs magnétiques a été publié en 2017 par Schermers et al du Netherlands Cancer Institute [2]. Dans leur expérience, 15 lésions non palpables ont été détectées par deux clips différents, l'un magnétique (MaMaLoc®, produit par les rechercheurs de l’Université de Twente) et l'autre radioactive, simultanément. Le taux d'identification était de 100% et les radiologistes et les chirurgiens ont trouvé cette technique intuitive, sûre et faisable. Un essai clinique est en cours.
Price et al [3] de l'Université de Californie à San Francisco ont publié en février 2018 leur première expérience clinique sur 73 grains magnétiques, avec des résultats enthousiastes concernant la précision, l'efficacité et la facilité de la technique.
Enfin, un essai clinique dirigé par Harvey et al [4] a recherché le risque de migration de MAGSEED. Vingt-neuf grains magnétiques ont été placés dans les seins de 28 patients qui ont été opérées de mastectomie totale. La localisation exacte du dispositif et l'absence de migration ont étés confirmées par des radiologues (mammographie), des chirurgiens (identification de la sonde Sentimag en cours d'opération) et des pathologistes (spécimen).
À ce jour, deux essais cliniques sur le MAGSEED® sont en cours au MD Anderson Cancer Center: le premier est une étude d’efficacité et de sécurité pour la localisation des lésions cancéreuses non palpables dans le cas de traitement conservateur du sein (NCT03020888); la seconde est une étude clinique utilisant le MAGSEED® pour localiser les ganglions lymphatiques cancéreux avant leur exérèse (NCT03038152) [5-6].
Ainsi, compte tenu des ces données encourageantes, nous avons voulu étudier la faisabilité et l'efficacité de la technique MAGSEED® dans notre Institut à travers une phase pilote de vingt cas dans lesquels les radiologues et les chirurgiens ont pu se familiariser avec la technique.
Dans un deuxième temps, une étude prospective randomisée à deux bras comparant la technique standard de localisation guidée par fil métallique et la nouvelle méthode MAGSEED® pourrait être menée.
Les résultats de notre phase pilote sont encourageants, avec une détection du clip magnétique dans 100% des cas.
Les différents intervenants de la pratique sont aussi satisfaits, avec une pourcentage de 100% de radiologues qui se dit satisfait de ce type de repérage ( plus simple de la pose du fil métallique dans 55% et identique dans 45%), une pourcentage de 100% de chirurgiens qui veut garder cette technique dans la pratique de l’hôpital, en la considérant plus simple sur le plan de l’intervention et ainsi de l’organisation, et enfin des patientes qui sont globalement satisfaites de la prise en charge et du parcours des soins et que ont eu un niveau de douleur tout à fait acceptable par rapport à l’acte reçu.
Nous avons remarqué un temps de pose du clip relativement plus rapide de celui du fil métallique, de 8 minutes en moyenne, et une manipulation intuitive et simple de l’aiguille d’insertion, surtout dans les repérages sous écho qui peuvent être effectués dans des temps vraiment brefs de seulement 2 minutes.
Au bloc opératoire les chirurgiens, après une première phase d’apprentissage courte ont aussi apprécié la rapidité du geste de tumorectomie, entendu comme temps entre l’incision et l’exérèse tumorale, d’une durée moyenne de 11 minutes. Les actes de décollement glandulaire au niveau des crêtes de Duret ont été plus rapides grâce à l’absence d’un fil qui transperce la peau et qu’il faut préserver sans le couper, ou sans le toucher avec le bistouri électrique pour éviter une brulure superficielle. En plus le type d’incision choisi par les chirurgiens n’a pas été influencé par le fil métallique mais saisi selon les critères d’Oncoplastie.
L'équipe infirmiers est également enthousiaste parce que l'absence d'un fil sortant de la peau simplifie à la fois et le pansement après le repérage radiologique et le badigeonnage avant la chirurgie éliminant le risque de déplacement pendant cette phase.
En autre les anatomopathologistes qui ont reçu les pièces opératoires ont donné un avis favorable au clip magnétique : plus nécessaire faire attention au fil métallique pendant le coupage de la pièce.
Un autre avantage remarquable des clips Magseed est l’absence de radioactivité et donc de réglementation dédiée pour la pose et le stockage. Cela facilite l’acquisition et l’utilisation dans les grands centres hospitaliers ainsi que dans les petits.
Toutefois il y a certains inconvénients à leur emploi, en premier lieu leur composition en fer. Le grain est repéré par le chirurgien avec une sonde Sentimag®. Cependant, afin d’éviter l'interférence du signal, des rétracteurs chirurgicaux non ferromagnétiques doivent être utilisés, surtout pour des petites incisions. Au contraire pour des incisions d’oncoplastie avec larges désépidermisations cutanées, nous n’avons pas eu la nécessité d’utiliser les Farabeuf non ferromagnétiques fournis par l’entreprise.
En autre le clip magnétique peut causer des artefacts à l’IRM qui reste néanmoins praticable, selon l’autorisation CE. Un essai fait avec un clip posé dans un fantôme (poulet) et passé en IRM a montré un artefact étendu sur 5 cm, donc si le clip est posé dans un sein cela peut rendre impossible la détection de lésions proches au clip.
Enfin le cout pour chaque patiente, clip magnétique plus système de pose plus rétracteurs non ferromagnétiques, est d’environ 350 euros, beaucoup plus cher du fil métallique estimé environ 80-100 euros. Toutefois une meilleure organisation du travail, une augmentation de l’activité ambulatoire et une réduction du nombre de consultations à l’hôpital pour la patiente en rassemblant les visites dans la même journée peuvent réduire le cout global de la procédure. Une étude médico-économique sera nécessaire pour confirmer notre hypothèse.
Conclusion
L’utilisation de la méthode de repérage préopératoire avec grain magnétique MAGSEED® apparait faisable, sûre et réalisable. En accord avec les données de notre première phase préliminaire elle permet de réduire la durée de la tumorectomie pour des lésions non palpables et améliorer le parcours des soins et l’organisation du travail et en radiologie et en chirurgie.
Un essai sur un plus large nombre en comparant la technique actuelle avec le fil métallique et celle avec MAGSEED® est envisageable ainsi qu’une recherche des bénéfices en termes économiques.
Bibliographie (4 références max) *
1. Jeffries DO., Dossett LA., Jorns JM. (2017) Localization for Breast Surgery: The Next Generation. Arch Pathol Lab Med. Oct 141(10):1324-1329.
2. Schermers B., van der Hage JA., Loo CE. et al. (2017) Feasibility of magnetic marker localisation for non-palpable breast cancer. Breast. Jun 33:50-56.
3. Price ER., Khoury AL., Esserman LJ. et al. (2018) Clinical Experience With an Inducible Magnetic Seed System for Preoperative Breast Lesion Localization. AJR Am J Roentgenol. Feb 15:W1-W5.
4. Harvey JR., Lim Y., Murphy J. et al. (2018) Safety and feasibility of breast lesion localization using magnetic seeds (Magseed): a multi-centre, open-label cohort study. Breast Cancer Res Treat. Feb 16.
5. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03020888
6. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03038152http://www.trialregister.nl/trialreg/admin/rctview.asp?TC=6767
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