Analyse descriptive de 396 patientes consécutives opérées d’un cancer du sein en ambulatoire à l’Institut Curie : une prise en charge faisable et fiable en 2015.

Feasibility and accuracy of day-surgery in 396 breast cancer patients.

AC. Laurent (1), D. Mouttet (1), M. Renou (1), V. Fourchotte (1), JG Féron (1), M. Delomenie (1), JP Estevez (1), I. Kriegel (2), A. Marcou (2), A. Tardivon (3), M. Lesur (1), P. Mons ( 1), S. Baffert (4), R. Rouzier (1), S. Alran (1)

(1) Département de chirurgie oncologique, Institut Curie, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris, France
(2) Département d’anesthésie-réanimation-douleur, Institut Curie, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris, France
(3) Département d’imagerie médicale, Institut Curie, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris, France
(4) Unité médico-économique, Institut Curie, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris, France

chirurgie ambulatoire, cancer du sein, curage axillaire,ganglion sentinelle

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Contexte: La chirurgie du cancer du sein est adaptée à une pratique ambulatoire. En effet, il s’agit d’une chirurgie maitrisée, de courte durée opératoire, plutôt peu douloureuse, avec un taux de complication faible et concernant des patientes avec peu de comorbidités. Pour des raisons multiples liées à l’organisation et le système de financement du soin, l’habitus des professionnels de santé et des patients, la France a longtemps été en retard dans la prise en charge ambulatoire de la chirurgie. L’incitation tarifaire mise en place le 1er Mars 2014 a permis de lever le frein économique au développement de la chirurgie ambulatoire avec un taux exigé par le ministère de la santé à 50 % de la chirurgie en 2016.

Objectifs : L’objectif principal de cette étude était d’évaluer les indicateurs de réussite reconnus : taux de conversion en hospitalisation conventionnelle, taux de complications et de ré-hospitalisations dans le mois suivant l’intervention. Les objectifs secondaires de l’étude étaient d’étudier la population concernée, les intervenants associés (radiologues, médecine nucléaire), le type de chirurgie réalisée (tumorectomie, mastectomie, chirurgie axillaire), et le type de tumeur.

Méthodes : Enregistrement prospectif, dans une base de données Excel, de toute patiente opérée pour un cancer du sein dans l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) du centre de lutte contre le cancer de l’Institut Curie. Les caractéristiques socio-démographiques des patientes et clinico-biologiques des tumeurs ont été relevées ainsi que le type de chirurgie et les actes pré-opératoires (repérage en radiologie, injections en médecine nucléaire). La période d’étude était d’1 an entre le 25 Novembre 2012 et le 31 Décembre 2013.

Résultats : 396 patientes consécutives ont été incluses, le taux de conversion vers la chirurgie conventionnelle était de 9,8% IC 95% [6,9-12,7]. Le taux de complications dans le mois suivant l’intervention était de 3,7 % IC 95% [1,8-5,6], le taux de ré-hospitalisation dans le mois suivant l’intervention était de 1,2% IC 95% [0,1-2,3]. L’âge moyen des patientes était de 54 ans [25-84], 69% des patientes ont eu un repérage pré- opératoire en radiologie et 60 % une injection de radio-isotope en médecine nucléaire. Concernant la chirurgie, 259 gestes axillaires ont été réalisés (65% des chirurgies) : 218 ganglions sentinelles (55%) et 41 curages axillaires (10%).
Discussion : Cette étude montre un très faible taux de complications (3,7%) et de ré-hospitalisations dans le mois suivant l’intervention (1,2%) ce qui est en accord avec les données de la littérature(1). Cependant, le taux de conversion est élevé (9,8%) et semble être un des axes d’amélioration à envisager. En étudiant les raisons de la conversion, on retrouve 62% des conversions en raison d’un drain qui soit pourrait être évité (2,3), soit être maintenu en organisant en amont le retour au domicile avec le drain. Les autres raisons de conversions sont notamment liées à l’hébergement ou au contexte social plus qu’à un motif médical (distance du domicile, absence de personne accompagnante) (4).

Conclusion: Cette étude confirme la faisabilité et la fiabilité de la chirurgie ambulatoire pour les patientes opérées d’un cancer du sein. Le principal axe d’amélioration retenu est la réduction du taux de conversion en définissant mieux l’éligibilité de certaines patientes et en préparant le retour au domicile en particulier en cas de mise en place d’un drainage.

Bibliographie :
(1) Marla, S. & Stallard, S. Systematic review of day surgery for breast cancer. Int J Surg 7, 318–323 (2009).
(2) Thomson DR, Sadideen H, Furniss D. Wound drainage after axillary dissection for carcinoma of the breast. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD006823. DOI: 10.1002/14651858.CD006823.pub2.
(3) Classe, J.-M. et al. Randomized clinical trial comparing axillary padding with closed suction drainage for the axillary wound after lymphadenectomy for breast cancer. Br J Surg 93 : 820–824 (2006).
(4) Dravet, F. et al. Limiting factors for development of ambulatory breast surgery in the French hospital network. J Visc Surg 148, e135–139 (2011).