Responsabilité partagée en RCP ?

Shared responsability in PCR ?

L MINARO
89 rue Camena d'Almeida
33000 BORDEAUX

responsabilité médicale
RCP

Medical responsability
PCR

Le plan cancer a consacré la réunion de concertation pluridisciplinaire comme le lieu de référence de la prise de décision médicale en cancérologie.
Les critères de qualité des RCP sont précisés dans le plan cancer et la circulaire du 22 février 2005 : une pluridisciplinarité, un fonctionnement formalisé, une présentation de tous les nouveaux cas…, des propositions thérapeutiques fondées sur des référentiels, une évaluation régulière.
La multiplicité des intervenants pour une même décision pose questions en terme de responsabilité. Nous ferons donc un rappel concernant la responsabilité civile en matière médicale, pour aborder ensuite la question de la responsabilité s’agissant des décisions prises en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RDC).

La responsabilité civile en matière médicale

Avant d’aborder la problématique de responsabilité des RDC, il paraît utile de faire un focus sur la responsabilité civile médicale.

La Responsabilité civile est une obligation de répondre devant la justice d’un dommage et d’en réparer les conséquences en indemnisant la victime. Son objectif principal est la réparation du dommage par l’auteur.

Elle suppose la réunion de 3 conditions :
Un fait générateur à l’origine du dommage,
Un dommage subi par la victime et susceptible de réparation,
Un lien entre le fait générateur et le dommage.

Sur le plan médical, jusqu’au 5 septembre 2001 date d’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002, la responsabilité civile suivait ces principes :
- responsabilité délictuelle ou quasi délictuelle
- responsabilité contractuelle.

La loi du 4 mars 2002 a profondément remanié cette responsabilité.
La Cour de cassation affirme ainsi que, pour les soins dispensés après le 5 septembre 2001, date d’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002, la responsabilité des professionnels de santé est devenue une responsabilité légale. Les obligations sont en effet entièrement définies par la loi, de sorte que le fondement contractuel, qui a pu s’imposer naguère, revêt à présent un caractère artificiel.

Par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, le législateur a unifié le système de réparation des accidents médicaux. Il a été ainsi distingué plusieurs principes de responsabilité :
- un principe de responsabilité pour faute ;
- un principe de responsabilité sans faute.

S’agissant de la responsabilité pour faute :

La réparation est liée à l’existence d’un préjudice certain, direct et actuel. C’est à dire, avec une relation de cause à effet, une réalité du préjudice et une apparition postérieure à la faute.
La preuve de la faute est à la charge du plaignant devant une juridiction civile.
La loi du 4 mars 2002 n’apporte aucune précision sur la faute susceptible d’engager la responsabilité médicale

S’agissant de la responsabilité sans faute :

La loi du 4 mars 2002 a distingué un principe de responsabilité sans faute :
- Limité dans son étendue aux cas :
• de défaut d’un produit de santé (exemple maladie de Creutzfeld Jacob)
• des infections nosocomiales
• de recherche biomédicale
- Associé à un principe d’indemnisation fondée sur la solidarité pour les dommages non imputables à la faute d’un professionnel ou d’un établissement (art L1142-1 CSP)
Les conditions d’accès à ce régime de réparation sont strictes. Il doit s’agir :
- de dommages directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins commis sur le territoire français
- de conséquences anormales au regard de l’état de santé du patient et de l’évolution prévisible de cet état
- de dommages présentant un certain degré de gravité correspondant
• à une durée de six mois consécutifs d’incapacité temporaire de travail ou à six mois non consécutifs sur une période de 12 mois
• ou à un taux d’incapacité permanente supérieure à un pourcentage d’un barème spécifique fixé par décret, pourcentage fixé à 24 %.
• ou lorsque la victime est définitivement déclarée inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait auparavant
• ou lorsque des troubles, y compris d’ordre économique, entraînent des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence de la victime (Décret n°2003-314 du 04/04/03).

Cette loi a mis en place un dispositif de prise en charge de l’aléa thérapeutique. Elle a pour objectif de permettre une indemnisation rapide (inférieure à 4 mois) des victimes à condition que le taux d’incapacité permanente soit au moins égal à 25 %.
Elle a établi ainsi deux niveaux de responsabilité sans faute :
- la responsabilité sans faute des établissements pour les infections nosocomiales couverte par les assurances des établissements
- la responsabilité sans faute prise en charge financièrement par la solidarité nationale sur un fond spéciale de l’Assurance-Maladie, dans le cas de dommage grave.
Pour ce faire, elle a mis en place :
- des commissions régionales de conciliation et d’indemnisations (CIC) chargées de faciliter les règlements à l’amiable.
- une commission nationale des accidents médicaux chargée d’établir des recommandations sur la conduite des expertises et de veiller à une application homogène dans toutes les régions
- un office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), chargé d’indemniser les victimes ayant subi un préjudice reconnu lié à l’aléa thérapeutique lorsque la responsabilité des professionnels et des établissements n’est pas mise en cause.

Les médecins en fonction de leur modalité d’exercice ont des statuts différents.

Les médecins hospitaliers ont un statut administratif.
De ce fait, et à l'exception d'une faute personnelle détachable du service ou faute personnelle commise dans son intérêt personnel ou pour nuire à autrui, la responsabilité du médecin en tant qu'agent hospitalier n'est pas personnelle. C'est l'établissement qui supporte la responsabilité́ des actes pratiqués et la compétence juridictionnelle est administrative (Tribunaux administratifs, Conseil d'Etat).
Dans le cadre de l'exercice dans un établissement privé, le médecin est personnellement responsable de ses fautes à l'égard du patient
Cependant lorsque le médecin est salarié de l'établissement de soins, c'est ce dernier qui, en vertu du contrat d'hospitalisation et de soins qui le lie au patient, est responsable des fautes commises par ses substitués ou préposés à l'origine du préjudice. (arrêt 29 mai 1999 C Cass.)
La RCP
L’objectif des RCP, il n’est besoin de le rappeler, est de proposer la prise en charge la plus adapté à l’appui de compétences pluridisciplinaires.
Si l’on raisonne en terme de responsabilité, plusieurs éléments sont à retenir :
- La réunion de concertation pluridisciplinaire n’a pas de statut juridique.
Elle peut être organisée par un établissement, un groupe d’établissement ou un réseau de cancérologie, dans le cadre des Centres de Coordination en Cancérologie (3C). Les médecins qui y participent peuvent donc être salariés ou libéraux.
- Le médecin au sein de la RCP
Le médecin ne peut être démis de son rôle décisionnaire ni par la RCP, ni par le patient et il est responsable des décisions qu’il prend pour son patient.
Cependant lorsqu’il est amené à discuter le dossier d’un patient en RCP et qu’il ne verra jamais ce patient, quelle est sa responsabilité vis-à-vis de ce patient ? Et inversement, quand le médecin n’est pas d’accord avec la décision de la RCP concernant un patient qu’il suit, quelle est sa responsabilité par rapport à la décision adoptée, s’il retient la décision de la RCP?
L’article 64 du Code de Déontologie médicale stipule que lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, chacun des praticiens assument ses responsabilités personnelles. Le praticien ne saurait en conséquence être tenu par les conclusions de sa concertation avec ses confrères. Il devra cependant pouvoir en justifier le cas échéant.
- Décision en RCP
La mesure 31 positionne le médecin référent comme codécideur dans le cadre de la RCP. Si celui-ci n’approuve pas la décision, il peut la modifier, mais la mesure 31 indique que la décision du médecin se situe au deuxième plan. Il doit en conséquence informer le patient de la décision de la RCP et motiver sa décision.
La décision de la RCP ne s’impose donc pas au médecin référent.
RCP : responsabilité partagée ?
Actuellement, aucune décision juridique n’est venue retenir la responsabilité de la RCP (dont on rappellera qu’elle n’a pas de statut juridique), ni des médecins qui participent.
Il convient toutefois de noter que l’évolution actuelle laisse entrevoir l’apparition de procédure à l’encontre des RCP ou des médecins qui la compose.
Respecter les critères de qualité pour les RCP, argumenter le choix thérapeutique selon l’état actuel des connaissances pour le médecin qui proposerait un choix différent à son patient est plus que d’actualité.
Enfin, n’oublions pas l’importance des écrits, éléments incontournables lorsqu’une procédure judiciaire est en cours.

Bibliographie :

HAS. Développement professionnel continu (DPC) – Fiche Méthode – Réunion de concertation pluridisciplinaire – Mai 2014.

Le Plan Cancer : Mesure 31

ORGERIE M.B. La décision médicale en cancérologie
Rôle de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. (Thèse de doctorat d’université). Paris. Université Paris DESCARTES ; 2007

Droit de la Santé. http://www.medileg.fr/Droit-de-la-sante